附骨疽的病根与确诊,中医皮妇产科的医疗

疽之生于股部(大腿)或胫部(小腿)的统称。《灵枢·痈疽篇》:「发于股胫,名曰股胫疽。其状不甚变,而痈脓搏骨。」本病多因风寒湿凝结而成,或因情志郁结,肝脾两亏,气滞痰凝而致。初起坚硬成块,大如指头,皮色不变,缓慢漫肿,化脓,脓深至骨,难溃难收。随着所发部位的不同,又有多种名称。如发于股部的叫“股疽”或“大腿疽”;股外侧的又称“股阳疽”;股内侧近阴处的又称“股阴疽”;发于胫部的叫“胫疽”或“小腿疽”。

以上所举仅是以“痈”“疽”二字命名的几种痈疽,此外尚有不以“痈”“疽”二字命名的痈疡病证如:脑烁、败疵、赤施、兔啮、走缓、四淫,以及疔疮、痤疿、瘰疬、痔疮等。

诊断

【股胫疽】

《内经》中有关痈疽病的理论丰富,至今仍指导中医皮外科的临床。笔者在此简要总结如下。

疗疮、疖、痈等发病后,由于治疗护理不当;或麻疹、猩红热、伤寒等病后,患者因肝肾不足,气血两虚,湿热余毒壅盛,深窜人里,留于筋骨,使经络阻塞,气血不和,血凝毒聚而为本病。

《医宗金鉴·外科心法要诀》就是以此作为痈疽的辨证纲领:“发于筋骨间者,名疽,属阴;发于肉脉之间者,名痈,属阳。……凡痈疽阳盛者,初起焮肿,色赤疼痛,则易溃易敛,顺而易治,以其为阳证也。阴盛者,初起色黯不红,塌陷不肿,木硬不疼,则难溃难敛,逆而难治,以其为阴证也。”

或由于外来伤害,尤其是开放性骨折,局部骨骼损伤,复因感染邪毒,邪热蕴蒸,以致经络阻隔。血留筋骨为患。

《内经》所论痈疽的种类颇多,一般根据其发病的部位及其不同的形状而命名。主要有以下若干种:

辅助检查:血白细胞计数高达30X1旷几以上,中性粒细胞在80%一90%,血沉加快,血液细菌培养常为阳性。99m锝—MDP、‘?镓骨显像对早期诊断本病有帮助。X线摄片常在发病2周左右在于骺端显示有模糊区和明显的骨膜反应,并可见囊肿状的软组织阴影,数周后可有骨质破坏影象,周围骨萎缩,死骨和空壳形成,以后可见硬化的死骨阴影。CT检查较X线检查可明显提早发现病灶,并可清楚地显示软组织的变化,可明确炎症位置。

《内经》不仅提出了诸多的痈疽病证,而且还总结了痈疽的五条逆证。即《灵枢·玉版》所说:“其白眼青,黑眼小,是一逆也;纳药而呕者,是二逆也;腹痛渴甚,是三逆也;肩项中不便,是四逆也;音嘶色脱,是五逆也。”《内经》所提出的有关痈疽病证的理论,为后世的中医外科学奠定了基础,并且几千年以来始终对临床具有指导作用。

病因病机

《灵枢·玉版》还说:“病之生时,有喜怒不测,饮食不节,阴气不足,阳气有余,营气不行,乃发为痈疽。阴阳不通,两热相搏,乃化为脓。”

一、流注发于肌肉深部,并不附筋着骨;具有一处未愈他处又起的特点;溃后一般不会损骨,故病程较短,愈合较快。

《内经》的痈疽病泛指一切疮疡证。其中,多发于皮肤、肌肉,甚则深入骨髓者,称为外痈;也有生于内脏者,称为内痈。痈疽的形成,主要由于感受风寒之邪,侵入营血,郁而化热,热腐肌肉而为肿为脓。

附骨疽是一种毒邪深沉、附着于骨的化脓性疾病。其特点是多发于四肢长骨,局部胖肿,附筋着骨,推之不移,疼痛彻骨,溃后脓水淋漓,不易收口,可成窦道,损伤筋骨。《备急千金方》云:“以其无破,附骨成脓,故名附骨疽。”本病根据发病部位不同,又有不同名称:如生在大腿外侧的,叫附骨疽;生于大腿内侧的,叫咬骨疽;只生在股胫部的,叫股胫疽等:病名虽异,但其病变部位均在四肢长骨,病因、证治大致相同,故合并论述,相当于西医的急、慢性化脓性骨髓炎。

股胫疽
疽深发于股骨、胫骨部者为股胫疽。《灵枢·痈疽》说:“发于股胫,名曰股胫疽,其状不甚变,而痈脓搏骨,不急治,三十日死矣。”

好发于2—10岁的男孩。多发于四肢长骨,发病部位以胫骨为主,其次为股骨、肱骨、桡骨。

猛疽
痈疡发在咽喉者为猛疽。《灵枢·痈疽》说:“痈发于嗌中,名曰猛疽。猛疽不治,化为脓,脓不泻,塞咽,半日死。其化为脓者,泻则合豕膏,冷食,三日而已。”

鉴别诊断

甘疽
痈疡发于胸乳之上者为甘疽。《灵枢·痈疽》说:“发于膺,名曰甘疽。色青,其状如谷实瓜蒌,常苦寒热,急治之,去其寒热。十岁死,死后出脓。”

二、流痰好发于骨关节间;初起局部和全身症状均不明显;化脓迟缓,约6个月至一年以上;溃后脓水清稀,夹有败絮样物质;常可造成残废。

《灵枢·痈疽》说:“夫血脉营卫,周流不休……寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不得复反,故痈肿。寒气化为热,热胜则腐肉,肉腐则为脓。”《素问·生气通天论》又说:“营气不从,逆于肉理,乃生痈肿。”也有因于喜怒不节,饮食失宜,导致阴阳失调,气滞血瘀而为痈为脓。

发病急骤,先有全身不适,寒战,高热达39℃一40℃,口干,溲赤,便秘;初起患肢疼痛彻骨,1—2日内即不能活动。继之皮肤微红微热,胖肿骨胀。如发生在大腿部时,红肿则不易觉察,病变的骨端具有深压痛和叩击痛,可作为本病早期诊断的重要依据。大约在发病后3—4周化脓,此时身热持续不退,局部色红胖肿.骨胀明显。溃脓后,脓出初稠后薄,淋漓不尽,不易收口则成窦道。患处可摸到骨骼粗大.高低不平,以药线或探针探之,常可触及粗糙死骨,此时即转为慢性附骨疽。此后常反复发作,流脓,瘘管经久不愈,或时发时愈,窦口周围常并发湿疮、脓疱以及色素沉着。窦口凹陷,死骨可能是一大块,也可能是数小块,小的常能自行排出,大的不能自出,必须待死骨排出,疮口方可愈合。

典籍,《灵枢·痈疽》云:“大热不止,热胜则肉腐,肉腐则为脓。然不能陷,骨髓不为焦枯,五脏不为伤,故命曰痈。……热气淳盛,下陷肌肤,筋髓枯,内连五脏,血气竭,当其痈下,筋骨良肉皆无余,故命曰疽。疽者,上之皮夭以坚,上如牛领之皮。痈者,其皮上薄以泽,此其候也。”《内经》这一辨证法则,对后世临床极有指导价值。

夭疽
痈疡发于颈部者为夭疽。《灵枢·痈疽》说:“发于颈,名曰夭疽,其痈大以赤黑,不急治,则热气下入渊液,前伤任脉,内熏肝肺,熏肝肺十余日而死矣。”

米疽
痈肿发于腋下者为米疽。《灵枢·痈疽》说:“发于腋下赤坚者,名曰米疽,治之以砭石,欲细而长,踈砭之,涂以豕膏,六日已,勿裹之。”

痈疽的辨证,主要在于分阴阳。阳证为痈,其病位较浅,表现为局部红肿高大,焮热疼痛,皮薄而光亮。阴证为疽,其病位较深,表现为局部红肿不甚,皮色晦暗不泽而坚厚,脓毒内陷,可致筋萎髓枯,甚则深入而致五脏气血枯竭。

井疽
痈疽发于胸部者为井疽。《灵枢·痈疽》说:“发于胸,名曰井疽。其状如大豆,三四日起,不早治,下入腹,不治,七日死矣。”

疵痈
痈肿发于肩臂部者为疵痈。《灵枢·痈疽》说:“发于肩及臑,名曰疵痈,其状赤黑,急治之,此令人汗出至足,不害五脏,痈发四五日逞焫之。”

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