系统塑造络病理论连串,类风湿肺痈络脉不通为其病机

从1979年开始,经过诸多专家的共同努力,共同传承创新发展,络病研究取得了较大的进展和成果,在一些重大难治性疾病的治疗中显示出了很好的效果。吴以岭院士团队2003年完成了《络病学》专著,并编写《络病学》教科书,2011年完成了《脉络论》专著,2018年年初完成了《气络论》专著。络病学是基础,脉络论、气络论是络病学科的两个分支。至此,络病理论三大理论框架基本形成。

蔡晓路 1 , 谢晴宇 2 , 孟庆刚 1 ( 1. 北京中医药大学, 北京 100029; 2.
中国中医科学院中医临床基础医学研究所, 北京 100070)摘 要:
从络病角度认识类风湿关节炎( rheumatoid arthritis, RA) ,
认为正虚为本, 邪实 流注络 脉, 导致络脉不通为其病机; 病程迁延、
久病久痛、 病久内舍于脏的临床表现, 符合络病久病入络、 久痛入络的发展
规律。结合络病三维空间结构, 辨 RA 表里轻重缓急;
结合络病在治法上以通为用, RA 治疗上应急性期活血化 瘀, 缓解期通补兼施;
RA 用药以辛味通络药和虫类通络药为主, 并根据寒热虚实斟酌加减, 以期为
RA 临床论治 规范化提供新的参考,
也为临床其他属络病范畴的疾病诊治提供参考。关键词:类风湿关节炎(
rheumatoid arthritis, RA) 是一种以侵蚀
性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病 [1 ] 。本病多见 于女性,
男女患病比例约 1 ∶ 3。RA 可发生于任何年龄, 以 30 ~50
岁为发病的高峰。临床表现为双手和腕关节等多
个小关节受累。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、 血管翳 形成,
并出现关节的软骨和骨破坏, 最终可导致关节畸形和
功能丧失。本病是一种多因素疾病, 发病机理尚未得到全 面的阐述,
临床上诊治不规范的现象并不少见, 尤其中医治 疗 RA
缺乏系统的理论体系指导 [2 -4 ] , 络病理论的提出和 不断完善, 为 RA
诊治提供了新的依据和参考。络病理论是中医理论体系的独特组成部分,
是研究络 病发生发展及其辨证治疗的应用理论, 肇始于《内经》 , 发
展于张仲景, 至清代叶天士提出“久病人络 ” 、 “久痛入络” 说,
标志着已经形成独特的病机理论 [5 ] 。《灵枢·经脉》 云 : “经脉者,
所以能决死生, 处百病, 调虚实, 不可不通。 ” 络脉作为从经脉支横别出、
逐层细分、 遍布全身的网络系 统,
把经脉通道中纵性运行的气血横向弥散渗灌到脏腑组 织,
是维持人体生命活动和保持人体内环境稳定的网络结 构,
在中医学术理论核心中占有至关重要的地位 [6 ] 。近年 来,
中医络病学说在治疗心脑血管疾病以及糖尿病肾病等 方面取得了重大进展 [7 ]
, 同时络病 “三维立体网络系统” 的 构建、 证治体系的形成 、 “以通为用”
治疗原则的提出, 也为 其他络病的辨证施治提供了理论支撑。1
从络病角度认识类风湿关节炎病机痹症是络病常见的临床表现之一 [8] ,
久病入络常有 痰瘀互阻的病机存在, 痰瘀既是致病邪气侵袭人体, 脏
腑经络功能失常所致的病理产物, 也是继发性致病因 素, 痰瘀阻滞络道,
气血不能通行成为痹症的发病基础。 痹分广义、 狭义,
类风湿关节炎属狭义痹症范畴, 为风 寒湿热等外邪侵袭人体, 闭阻经络,
气血运行不畅所致, 以 关节、 肌肉、 筋骨等处的酸痛、 麻木、 重着、
屈伸不利, 甚或关 节肿大灼热为主要临床表现。在临床表现方面, RA
与“痹证” 中的“骨痹” 、 “历节 病 ” 、 “白虎历节 ” 、 “鹤膝风”
等极其相似。历节起病多由外 邪伤及营卫所诱发 。《金匮要略》 曰 :
“营卫不通, 卫不独 行, 营卫俱微, 三焦无所御, 四属断绝, 身体羸瘦,
独足肿大, 黄汗出, 胫冷, 假令发热, 便为历节也。 ” 可见, 先天不足或
素体不健, 营卫亏虚, 风寒湿热诸邪乘虚而入络为 RA 发病 的主要病因之一
。《素问·痹论》 云 : “痹在于脉则血凝而 不流 ” , 《医林改错》 论
“痹有瘀血说 ” 。《丹溪心法》 曰 : “四 肢百节走痛是也,
他方谓白虎历节证, 大率有痰、 风湿、 风 热、 血虚。 ” 还提出肥人肢体痛,
多是风湿与痰浊流注经络 而痛……, 若肢节肿痛, 脉涩数者, 此是瘀血……。 ”
可见, 瘀血、 痰浊流注络脉, 致络中气机受阻, 络脉不畅也是导致 RA
发病的主要原因之一。综上, 正虚为本, 邪实 流注络脉, 导致络 脉不通为
RA 发病病机。2 从络病空间结构辨 RA 病情表里轻重缓急
吴以岭提出络病学说研究的理论框架 —“三维立体网 络系统” , 从时间、
空间和功能角度对网络全身的络脉系统 进行了高度概括 [9 ]
。循行于体表部位的是阳络, 循行于体 内的为阴络, 阴络多分布于体内脏腑,
为“脏腑隶下之络” ( 《临证指南医案》 ) , 随其分布区域不同而称为心络、
脑络、 肝络、 肾络等。络脉在体内的空间位置呈现出外( 体表— 阳络) —中(
肌肉之间—经脉) —内( 脏腑之络—阴络) 的分 布规律,
既反映了一般疾病发展的普遍规律, 又反映了多种
迁延难愈难治性疾病由气及血, 由功能性病变发展到器质
性损伤的慢性病理过程, 其在 RA 病情发展中的规律可概 述如下: 外( 体表— —
—阳络) , 对应 RA 初期病情轻缓, 临床表现 为晨僵、 关节肿胀疼痛、
活动受限, 常伴全身僵硬感。 中( 肌肉之间— — —经脉) , 对应 RA
中晚期病情迁延, 临 床表现为关节软组织持续肿胀, 骨关节破坏、 畸形,
功能障 碍甚至丧失等。内( 脏腑之络— — —阴络) , 对应 RA 晚期病情恶化,
临床表现为关节功能丧失、 活动受限, 严重者甚至出现 急性心肌梗死、
急性心衰、 肺间质病变以及肾衰竭等。 心血管疾病( cardiovascular disease,
CVD) 、 RA 肺间质病 变( RA - ILD) 、 肾衰竭均为引起 RA
患者死亡的主要原 因 [10] , 同中医“痹症日久, 内舍于脏”
的认识不谋而合。3 治法上以通为用, 通络为主, 通补兼施
络脉由于支横别出、 逐级细分、 络体细窄、 网状分布的
络脉结构特点决定其气血流缓、 面性弥散的运行特点, 导致
各种内外病因伤及络脉而致络病时, 表现出易滞易瘀、 易入 难出、
易积成形的病机特点, 而其病理实质则为 “不通” , 吴
以岭教授针对络病病机特点提出了“络以通为用” 的治疗 原则。基于
“络以通为用” 的治疗原则, 结合 RA 瘀血、 痰浊 流注络脉,
致络中气机受阻, 络脉不畅的病机特点及临床表 现, 认为 RA
治疗大法上应通络为主佐以活血、 化痰, 通补 兼施。从医家来看,
古代医家对痹症的研究, 主要立足于病机 和治法治则上,
如张景岳认为“治痹之法, 祗宜峻补真阴, 宜通脉络, 使气血得以流行” [11
] , 主张养阴通络之法治痹; 朱丹溪认为痹症病机为“血虚内热, 痰浊凝涩” ,
并倡导温 通治则, 主张活血行瘀治法 [12 ] ; 叶天士则主张“络以辛为 泄”
, 始创 “辛味通络法” 治痹。而现代医家则进一步的对 RA
病因病机及相关治络方药进行了阐述, 如朱良春提出 “益肾壮督以治本,
蠲痹通络以治标” 的治则并自创温经蠲 痹汤、 益肾蠲痹丸等经典方 [13 ] ,
临床反馈良好; 娄多峰教授 主张扶正祛邪通络以治痹, 并研制出一系列中成药
[14 ] , 在 临床上得到了广泛应用。RA
从络论治的现代临床研究则主要集中在以下几个 方向: 通络法如活血通痹法、
健脾化湿通络法、 养阴清络法 等对对 RA 病情的改善作用或有效性上;
通络方药如活血 化瘀药、 清热活血药、 具通络作用的新药如新风胶囊等对 RA
病情的改善作用; 以及对该类药物药理作用的研究 等 [15 -20 ] 。
综上所述, 从络论治 RA 无论从理论还是事实都有证 据支撑,
但现代研究侧重面尚存在局限性, 缺乏对 RA 从络 论治的系统性认识,
而理论支撑也稍显薄弱, 现代研究也不 够深入,
仅从症状改善上阐述其治疗作用, 而未能阐释治络 方药与 RA 的深层次联系。4
通络药物以辛味药和虫类药为主在类风湿关节炎中医药治疗中,
临床常用通络药物主 要以辛味通络药和虫类通络药为主, 笔者总结了 RA 治疗
中常见通络药物特点如表 1 所示。 针对络脉病变特点, 叶天士提出
“络以辛为泄” 的治疗 原则, 选用辛味为主的药物, 形成辛温通络、
辛润通络等治 法方药, 结合类风湿关节炎久病络瘀, 可用虫类祛瘀, 搜剔
疏拔 , “藉虫蚁血中搜逐, 以攻通邪结” 。通络治疗用药包 括辛味通络、
虫类通络、 藤类通络及络虚通补类药物, 是从
东汉张仲景到清代叶天士等医家总结归纳出的具有直接通 络治疗效果的药物 [21
-27 ] , 而这些药物对 RA 的治疗作用也 在现代药理研究中得到了证实。5
总结与展望综上所述, 从络病角度认识类风湿关节炎, 认为正虚为 本, 邪实
流注络脉, 导致络脉不通为其病机; 病 程迁延、 久病久痛、
病久内舍于脏的临床表现, 符合络病久病 入络、
久痛入络的发展规律。络病三维立体网络系统的构 建, 很好的阐释了 RA
病情表里轻重缓急的发展规律。RA 从络论治应以通为用,
治法上以通络为主并结合证型佐以活 血、 化瘀、 健脾、 养阴等方法,
用药上主要以辛味通络药如天 南星、 川草乌、 羌活等和虫类通络药全蝎、
乌梢蛇、 蜈蚣、 地龙 等为主。络病学说的进一步完善, 为 RA
临床论治规范化提 供了新的参考, 也为临床其他属络病范畴的疾病诊治提供了
新思路。但是虫类药大多具有毒性, 少数辛味通络药也有毒 性,
这是不容忽视的问题, 在临床应用中还需谨慎。参考文献[ 1]
中华医学会风湿病学分会. 类风湿关节炎诊断及治疗指南 [S].
中华风湿病学杂志, 2010, 14 : 265 -270.[ 2] 陈腊霞, 王燕燕.
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-1504.[ 3] 牛晓莹. 类风湿关节炎中医药治疗研究进展[ J] .
内蒙古中医 药, 2012, 1: 109 -111.

当前,转化医学以患者的需求为导向开展医学科学实践,强调基础理论研究有助于提高临床疗效和向新药转化,是满足社会发展和人类健康的重大需求。中医药在两千年的形成发展中,始终遵循“以临床实践为基础,以理论假说为指导,以治疗方药为依托,以临床疗效为标准”的自身发展规律,这正体现了转化医学的优势,其中与时俱进的学术理论创新是其保持蓬勃生机的内在动力,从仲景创立“六经辨证”到金元四大家学术争鸣,直至清代卫气营血辨证,无不显示出中医理论创新是中医药学学科发展的灵魂和核心。

以史为鉴— 理论创新推动中医药发展

络病理论是中医理论体系独特的组成部分,对于多种难治性疾病治疗具有重要指导价值,虽然仲景首次记载的络病治疗方药奠定了络病证治基础,但在中医学术发展史上未形成系统理论体系。我们在国内首次提出络病主要框架——“三维立体网络系统”,系统研究络脉生理、发病、病机、辨证与治疗,阐明基本病机、主要表现、辨证要点,提出“络以通为用”的治疗原则,按功能重新分类通络药物,提出络病证候、脏腑络病及脏腑络病论治。同时基于“气血相关”的络病理论特色,将络脉分为经脉络,在《内经》经脉、血脉理论、仲景《伤寒杂病论》奠定脉络学说临床证治的基础上,系统构建对于血管病变防治具有重要指导价值的脉络学说,提出其核心理论——营卫承制调平,系统研究血管病变的发病规律、基本病机、临床证候,同时总结《伤寒杂病论》脉络学说营卫理论治疗血管病变用药规律,为血管病变辨证治疗了提供理论指导。

秦汉时期,中医的基础理论、临床证治体系都已经建立起来,至今两千多年。金元时期,学术争鸣,寒凉、攻下、补土、滋阴等学术流派出现,以金元四大家为代表,促进了中医学术理论的发展。明清时期,温病学崛起,推动了中医学的发展与完善。这是中医发展史上的三座高峰。

临床实践证实,以络病理论指导开展心脑血管病、糖尿病及其并发症等重大难治性疾病治疗,系统研究其中医病机、干预策略及有效组方,显著提高了这类疾病的临床疗效。我们总结出缺血性心脑血管病“搜剔疏通”的用药规律,研制的通心络胶囊具有血管保护、血液保护、心脑组织三重保护作用,尤其是在保护血管内皮、稳定动脉硬化易损斑块,以及治疗急性心梗介入后心肌无复流等方面的优势受到国际医学界的认可;我们提出了“温清补通”的心律失常组方用药规律,研制的参松养心胶囊经临床循证研究证实具有“快慢兼治、整合调节”的临床优势,为窦缓伴早搏、心功能不全伴心律失常等临床难题的解决提供了药物组合;针对慢性心衰提出“气血水同治分消”的组方用药规律,显著提高了慢性心衰的治疗水平,新近完成的临床循证研究结果发表在《美国心脏病学会杂志》,编辑部评论称:“这项富有前景的研究已经打开了一扇如何利用最新科技研究传统中药活性成分在心力衰竭治疗中协同作用的大门,这是一个挑战,对此我们应该热烈拥抱”,引起国际医学界关注。

当今世界,生命科学的发展由还原论向整体论回归,中医药重新受到重视。首届国医大师陆广莘曾总结过近几十年来对中医研究的两种倾向,一种是研究中医,即利用现代科技手段,研究、验证、阐明中医的某一理论治疗和方药的科学内涵。这是一个很大的创新,对中医药向现代化迈进起到了很大的作用。另一种是中医研究,这也是利用现代科技手段,但是是要促进中医学术按其自身规律创新发展。

2009年中医络病学已列为国家中医药管理局重点学科和优势学科,我们编写出版了《络病学》、《脉络论》专著及《络病学》教材,创立中华中医药学会络病分会等致力于络病学术研究的多学科专家群体;在国内40家高校开设络病学课程,建立国家中医药管理局络病重点研究室,国内首个省级络病重点实验室,推动了学科的建设和发展。

五千年的历史长河中,中医药将形而上、形而下结合起来,形成了独特的临床辨证论治方法,其中最核心的还是“理法方药”四个字。“理”是疾病发生发展规律,是基础学术理论的主要研究内容。即没有张仲景的六经辨证,就不会有麻黄汤、桂枝汤、白虎汤?若把张仲景的六经辨证看作是一种理论模型,它解决了外感热性病整个治疗过程当中的一些规律性问题,在这个理论指导下一些方药被组合出来。现在,轻理法、重方药,理论创新不足,研发低水平重复,临床疗效难以提高,新药研发和产业化发展被制约,这都是目前面临的一些重大问题。所以我们强调,要通过理论创新,带动对疾病发生发展规律的新的发现和认识。只有“理”创新了,才有新的治法,有了新的治法才会有新的组方。

正如仲景在《伤寒杂病论·序》中所指出的:“勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》”,基于“源于经典、基于临床、创新理论、提高疗效”的学科发展指导思想,师法仲景、弘扬仲景、发展仲景。络病证治和脉络学说正是传承发展仲景学术的一个实例。因此,我们不仅要活学活用仲景经方,更应学习仲景把经典理论转化为临床证治方药的治学思想,同时充分借鉴现代科学技术,传承创新仲景之学,再创中医药辉煌。

历史上的方药,有人统计说有12万首,而现在临床常用的超不过300首,这其中的每一首方子,都是每次重大理论创新的代表性方药。这对现在搞研究具有重要意义。

络病研究— 历史留给当代的重大课题

经脉、经络、络脉、络病,整个理论基础源自《黄帝内经》。张仲景旋覆花汤、大黄?虫丸、抵挡丸等用虫类药的方子,直到清代,叶天士提出了“久病入络,久痛入络”,这八个字成了中医非常重要的一个病机概念。

络病不是一个独立的病种,凡是符合久病、久痛特点的都可以称为络病。心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤、风湿免疫类疾病等,都可以用络病理论解释。可是,诚如叶天士讲:“遍阅医药,未尝说及络病”“医不知络脉治法,所谓愈究愈穷矣”,络病是历史留给当代医家的一个重大课题。

久病久痛既是临床概念,也是病机理论。现代医学发达,心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤仍然没有解决,古人也认为这些病难治。久病久痛,通络才能提高疗效,可惜由于历史局限性,络病没形成系统理论,所以我们坚持建立国家重点实验室,倡导理论、临床、新药一体化发展,这是符合中医的学科发展规律的。

整个中医学术理论体系的形成,有赖于哲学、实验科学、临床实践三者结合,络病研究也离不开这三块。要坚持中医整体系统理论指导和现代实验技术的结合,落脚点是临床,解决临床重大疾病的治疗,把整体与局部,定性与定量相结合。在络病证治中,我们主张把理化检查纳入到中医辨证分析中来,这是发展络病理论离不开的。同时要坚持转化医学。最后还要搞产业,产业化以后,我们有效的经验,就能更大范围流通,我们的临床经验、学术成果,就能更大范围造福老百姓。

络病证治— 不同于血瘀证的新领域

系统构建的络病理论体系分为络病学、脉络学、气络学三个部分。

络病学的重点是络病证治。我们把中医学经典理论和临床重大疾病相结合,探讨新的理论模型,以解决临床重大疾病的治疗。整个研究路线,先是提出“三维立体网络系统”研究框架,然后从时空差异性切入,研究络脉功能、络病发病、病机、辨证、治疗,进而初步建立起“络病证治”体系。

三维立体,是从时间、空间、功能一致性的角度来探讨络病的。古人将经脉,分为别络、系络、缠络、孙络,这是一种网络层次。张景岳讲阳络“浅而在外”,经脉“伏行分肉”,阴络“深而在内”,这就是空间位置概念。叶天士讲“阴络乃脏腑隶下之络”,阴络是分布在体内脏腑中间络脉。空间概念的提出非常重要,涉及中医疾病发病机制的探讨,反映了多种难治性疾病由经入络,由气及血,由功能病变发展到器质性损伤的慢性病理过程,这是络病理论讨论的重点,也是中医学术发展史中被忽略的薄弱环节,加强对这一关键病理环节的研究,将有助于提高多种难治性疾病的临床辨证治疗水平。

气血运行的循环状态和节律,运行的时间和速度,这些也值得研究。《针灸大成》:“自寅时起,一昼夜,人之营卫,则以五十度周于身,气行一万三千五百丈(0.52m/s,现代医学尺神经传导速度50m/s),脉行八百一十丈(0.03m/s,微循环血流速度0.03cm/s)(气行/血行=16.7),运行血气,流通阴阳,昼夜流行,与天同度,终而复始也”。这种气血运行规律,对我们进一步研究气血运行规律和生物学技术是很有意义的,对临床很多疾病的治疗也具有重要意义。

络脉的空间特点:支横别出,逐层细分;络体细窄,网状分布;络分阴阳,循行表里。时速特点:气血行缓,面性弥散;末端连通,津血互换;双向流动,功能调节。气血在经脉中运行,而在络脉中实现其功能。“经脉者,行血气而营阴阳”,行血气是经脉的功能,营阴阳则是在络脉当中实现的。

2003年非典期间,有些中医讲应当用卫气营血辨证论治,可是这些病人呼吸衰竭,没有营血证。上海有专家表示,六经辨证、卫气营血辨证之后,温病还应当有新的理论出现,还有新的规律应当探讨。络病证治提出卫气同治,表里双解,先证用药,截断病势,减少对肺络的损伤。根据这一治疗原则,麻杏石甘汤宣肺泄热,银翘散辛凉解表,这两者是必须要用的,又结合吴又可治疗瘟疫用大黄的经验,将大黄放到“连花清瘟”这个方子中来。肺与大肠相表里,大黄通腑清肺,有效治疗呼吸窘迫综合征,在表证阶段截断病势,同时也减少了引起肺部炎症的机会。这个办法古人早就有了,防风通圣散表里双解就是如此。所以把这三个放在一起,加上红景天,形成了这个组方。研究发现连花清瘟对抗SARS病毒效果很好,之后做了更多的病毒试验,王辰院士“麻杏石甘汤合银翘散治疗H1N1流感临床研究”发表在《Ann
Intern
Med》杂志。复方中药不是单体药物,只针对一个病毒。连花清瘟对禽流感病毒、甲流病毒及病毒感染后的混合性感染、细菌感染均有效,可以退热、止咳、化痰,红景天还可以调节免疫功能。现在连花清瘟在美国正式启动了研究。这些年的研究改变了国外对待中药的态度。由此可见,从空间理论到组方规律,到实验研究,到循证,到国际化,经过了这样的过程。

络病发病特点是“久病入络、久痛入络、久瘀入络”。病机特点用“易滞易瘀、易入难出、易积成形”这12个字来概括。总结了“络气郁(虚)滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、热毒滞络、络息成积、络脉损伤、络虚不荣”八类证候,指导临床用药。八类络病证候临床表现为:疼痛、痹证、麻木、痿废、瘫痪、出血、水肿、斑疹等。络病辨证方法:辨发病因素、辨病程久暂、辨气病血病、辨阴阳表里、辨寒热虚实、辨络形络色,并含有辨理化检查。宏观的中医辨证分析方法现有脏腑辨证,八纲辨证、气血津液辨证、三焦辨证等,都是建立在传统的望闻问切,四诊收集病历资料基础上的辨证分析理论。随着实验技术进入中医临床,带来了四诊的延伸,这需要我们与时俱进地发展起与诊查方法相适应的辨证分析理论,从而升华为新的中医病机理论。

古人的通络药物总结来说,分为辛味通络、虫药通络、藤类通络、络虚通补这四类,这些药比西医钙离子拮抗剂缓解冠脉痉挛效果要好。叶天士“络虚通补”的观点,实际上也是络病治疗中具有代表性的内容。比如络气虚和气虚治疗有什么区别?中医讲“虚则补之”,四君子汤,典型的补气。气虚补气,血虚补血,补就可以了。络虚不一样,它是连通带补的特点。通络药物按功能分,分为流气畅络、化瘀通络、散结通络、祛痰通络、祛风通络、解毒通络、荣养络脉七类。这些药物在临床是非常重要的。前些年大家有个误解,说络病就是血瘀证。通络药物按功能分为7类,仅有化瘀通络类与活血化瘀重叠,开拓了临床组方用药的选择范围。所以说,络病和血瘀证是在内涵和外延上既有重叠又各自独立的两个不同的病机概念。

以上就是络病证治的理论体系,我们在《络病学》这部专著中把它总结出来,且现在络病学教学讲的也是这些。

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