脾体阴用阳运用

“胃主纳食,体阳而用阴;脾主健运,体阴而用阳。阴阳异位,《内经》于《太阴阳明篇》言之甚详。今胸次嘈杂似饥,食后或腹中胀满,可见脾胃升降不和,失其用矣。先提按根本大伤,水不涵木,阳化内风,上扰清空,则头炫丽旋。肺主一身之气,通调水道,下输膀胱,化源渐竭,右降无权,小便淋漓艰涩。心主血,营液枯涸,孤阳亢逆,则恼怒不寐。至若两足浮肿,步履劳顿,病在形体,治当从缓。脉数右涩左虚,舌光。姑拟开胃调气,佐以清养。”

第一,以脏腑病变来说,表达身体内脏的生理特点与病理衍变规律。五脏属阴,主化生、贮藏精气,藏而不泻,静而“主内”,易于耗伤故多不足;六腑属阳,主传化水谷,泻而不藏,动而“主外”,易于积滞,故多雄厚。故脏病多虚,腑病多实。临证时,在确诊上,虚证多责之于五脏,实证多责之于六腑;在医疗上,五脏病应以补益为主,六腑病应以泻实为主。

其三,以脾胃病变来说。阳明之病,易伤津液,多从燥化、热化,故以热证、实证多见;太阴病多虚,寒湿不化,故以虚证、寒证多见。正因为脾病多虚,胃病多实,故中焦之病有“阳明多实,太阴多虚”,“实则阳明,虚则太阴”之说。如《伤寒论》中的早春病证多实,三阴病证多虚。在治病上,太阴脾之病症多见脾气虚,引力不足,运化无力,水谷不化的纳呆、神疲、倦怠等虚证和脾阳不足,不能够气化升清和温运水湿而致的泄泻、水肿胀满、风肿等背景夹杂证。阳明胃之病症则多见胃家(胃与大肠)实的脘闷、腹胀而痛、拒按,或嗳腐吞酸、大骨痿结或热结旁流等症。以此理论引导临床,医治脾胃之病,实证多从阳明而泻,虚证多从太阴而补。即便胃病亦有虚症,但临床时也多从脾而补,如理中汤为看病胃中虚寒而设,但方中之药,人参、干姜、白术、甘草,多为补脾之品;脾病亦有实证,但医治却反复从泻胃起初,如泻黄散虽为泻脾热而设,但方中通大便之石膏、醉美人均为泻胃热之品。

秦笛桥名乃歌,号又词,香港人,当代名医秦伯未祖父。工诗古文辞,兼擅六法,长于医道,活人甚众,著有《玉瓶花馆丛稿》《俞曲园艺术学笔记》等,是上海派中医的代表。《北周名医医案非凡》收音和录音秦笛桥“脾弱案”,便是对“胃体阳用阴,脾体阴用阳”理论的承袭发挥。

听别人讲“阳道实,阴道虚”中所论述的死活基本内涵,后世医家又构成临床而多有表达。

先是,以脏腑病变来讲,表达身体内脏的生理特征与病理演化规律。五脏属阴,主化生、贮藏精气,藏而不泻,静而“主内”,易于耗伤故多不足;六腑属阳,主传化水谷,泻而不藏,动而“主外”,易于积滞,故多富厚。故脏病多虚,腑病多实。临证时,在会诊上,虚证多责之于五脏,实证多责之于六腑;在看病上,五脏病应以补益为主,六腑病应以泻实为主。

至于脾胃学说的看病使用有“脾胃合论”与“脾胃分论”两大类。“脾胃合论”早在《内经》即有记载,《素问经注节解·太阴阳明论》言:“脾胃者,土也。土为万物之母,性命托之感觉基,脏腑资之认为养,所系至重,非它脏之相比,故特为之合论焉”认为是因为脾胃特殊生理功效,故将两侧合而论之。“脾胃分论”亦见于《内经》,宋代叶香岩解说最适于,其门人华岫云谓之“今观叶氏之书,始知脾胃当解析而论,盖胃属戊土,脾属己土,戊阳己阴,阴阳之性有别也。脏宜藏、腑宜通,脏腑之体用各殊也。”“胃体阳用阴,脾体阴用阳”是一对相辅相成的概念,既重申脾胃同居中焦,相互关系,互为亮点,又明朗双方明显差别,相互区分。“胃体阳用阴,脾体阴用阳”理论是依靠脏腑体用特色而指出的,胃主受纳,属腑以通为用;脾主运化,属脏以藏为性。太阴湿土得阳始运,阳明阳土,得阴自安,脾喜刚燥,胃喜柔润。脾喜刚燥恶柔润,以阳为用主运化气血,其体阴柔故最恶湿困;胃喜柔润恶刚燥,以阴为用受纳水谷精微,其体阳故最恶刚燥。“胃体阳用阴,脾体阴用阳”将脏腑与体用学说灵活结合,既重申脏腑特异性,又兼顾全体,重视成效与形体、脏与腑的联系性,突破了无非立论某脏、某腑的局限性,颇具特色。

其次,以邪气入侵来讲。虚邪贼风为外邪,性质属阳,易伤阳经,致病多为邪实证;饮食不节,起居不经常为内因所伤,性质属阴,易伤阴经,致病多为正虚证。张介宾有云:“阳刚阴柔也。又外邪多有钱,故阳道实;内伤多不足,故阴道虚。”

依据“阳道实,阴道虚”中所论述的阴阳基本内涵,后世医家又构成医治而多有公布。

“吉林参、生绵芪、广郁金、玫瑰花、炒玉竹、制香附、焦典籍,枳壳、鲜橘叶、金石斛、宋半夏、炒栀仁。”

《素问·太阴阳明论》云“阳道实,阴道虚”。道,即规律。从阴阳的核心天性来看,此语归纳出了阴阳的主导内涵,即凡属于阳的东西,都有扩大、满盛、向上、向外的表征;而属于阴的事物,则有微弱、不足、向下、向内的性状。朱震亨《格致余论》言:“天地为万物之父母,天津学院也,为阳,而运于地之外;地远在天之中,为阴,天之大气举之。日实也,亦属阳,而运于月之外;月缺也,属阴,禀日之光认为明也。”朱震亨的“阳有余阴不足论”即以“阳道实,阴道虚”等演说为立论依据,认为自然界有“阳道实,阴道虚”的原理,运用“天人相应”之理,以日恒圆,月常缺的自然现象,类比肉体的阴阳消长规律,同期解析了人类生、长、壮、老进程中阴阳盈利和亏折的光景,以及“人欲”引致相火妄动的实际,提议阴精难成易亏、相火易于自由,是发病的首要。张介宾则感觉“阳非有余”,珍视阳气,《大宝论》有云:“天之大宝只此一丸红日,人之大宝只此一息真阳。”即应依据天地“阳道实,阴道虚”自然的法规,谨防其阳气不足。马莳从经脉之气解,云:“人与天地相参,故天在外主包夫地,地在内主包于天。人身六阳气,犹天气也,主运于外;人身六阴气,犹地气也,主运于内。阳运于外者为实,阴运于内者为虚。”亦有道理。

《素问·太阴阳明论》云“阳道实,阴道虚”。道,即规律。从阴阳的主导属性来看,此语回顾出了阴阳的主干内涵,即凡属于阳的东西,都有扩展、满盛、向上、向外的性状;而属于阴的东西,则有微弱、不足、向下、向内的特点。朱震亨《格致余论》言:“天地为万物之父母,天天津大学学也,为阳,而运于地之外;地远在天之中,为阴,天之大气举之。日实也,亦属阳,而运于月之外;月缺也,属阴,禀日之光感到明也。”朱震亨的“阳有余阴不足论”即以“阳道实,阴道虚”等演说为立论根据,感到自然界有“阳道实,阴道虚”的原理,运用“天人相应”之理,以日恒圆,月常缺的自然现象,类比肉体的阴阳消长规律,同一时候分析了人类生、长、壮、老进程中阴阳盈利和耗损的场景,以及“人欲”引致相火妄动(阳有余)的实际情形,建议阴精难成易亏(阴不足)、相火易于自由,是发病的基本点。张介宾则以为“阳非有余”,注重阳气,《大宝论》有云:“天之大宝只此一丸红日,人之大宝只此一息真阳。”即应遵照天地“阳道实,阴道虚”自然的法规,谨防其阳气不足。马莳从经脉之气解,云:“人与天地相参,故天在外主包夫地,地在内主包于天。人身六阳气,犹天气也,主运于外;人身六阴气,犹地气也,主运于内。阳运于外者为实,阴运于内者为虚。”亦有道理。

“胃体阳用阴,脾体阴用阳”首见于梁(Yu-Liang)国名医喻嘉言,其撰写《医门法律·中寒门方·论附子理中汤》言:“人身脾胃之地,总名中国土木工程公司,脾之体阴而用则阳,胃之体阳而用则阴。”
喻嘉言运用体用学说简明扼要的包蕴了脾、胃的病理生理特点,为临床脾胃病提供了治疗指点观念。

值得提明的是,从原来的文章语境看,《素问·太阴阳明论》开篇云:“太阴阳明为表里,脾胃脉也。生病而异者何也……阴阳异位,更虚更实,更逆更从,或从内或从外,所从不一样,故病异名也……愿闻其异状也。”进而引出了“阳道实,阴道虚”这一着重的辩驳,实则是用“阳道实,阴道虚”来申明脾胃的阴阳表里相合观念。对于脾胃相合理论,华岫云在《临证指南医案》结合临床举行了很好的抒发,其云:“脾胃之论,莫详于东垣,其所著补中化痰、调中活血、升阳益胃等汤,诚补前人之未备。察其立方之意,因以内伤劳倦为主,又因脾乃太阴湿土,且世人胃阳衰者居多,故用参芪以补中,以二术以温燥,升柴升下陷之清阳,橘皮木香理中宫之气滞,脾胃合治……盖东垣之法,但是详于治脾,而略于治胃耳……今观叶氏之书,始知脾胃当剖析而论。盖胃属戊土,脾属己土,戊阳己阴,阴阳之性有别也。脏宜藏,腑宜通,脏腑之体用各殊也。若脾阳不足,胃有寒湿,一脏一腑,皆宜于温燥升运者,自当恪遵东垣之法;若脾阳不亏,胃有燥火,则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云‘纳食主胃,运化主脾;脾宜升则健,胃宜降则和’。又云‘太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。仲景急下存津,其治在胃;东垣大升阳气,其治在脾。’此种批评,实超越过去。故凡遇禀质木火之体,患燥热之症,或病后热伤肺胃津液,以致虚痞不食,舌绛咽干,烦渴不寐,肌燥熇热,便不通爽,此九窍不和,都属胃病也,岂能够芪术升柴治之乎?故先生必用降胃之法。所谓‘胃宜降则和’者,非用辛开苦降,亦不是苦寒下夺,以损胃气,可是甘平或甘凉濡润以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣。”“由此可知,脾胃之病,虚实、寒热、宜燥、宜润,固当详辨,其于升降二字,重中之重。盖性子下陷固病,即便不陷,而但不健运,已病矣。胃气上逆固病,即不上逆,但不通降,亦病矣。”医治脾胃病从东垣升脾阳举陷,到上津老人养胃阴助胃通降,始终围绕着脾胃感受邪气后的病理特点而谈,即脾多虚证,胃多实证。

其次,以邪气凌犯来讲。虚邪贼风为外邪,性质属阳,易伤阳经,致病多为邪实证;饮食不节,起居有的时候为内因所伤,性质属阴,易伤阴经,致病多为正虚证。张介宾有云:“阳刚阴柔也。又外邪多有钱,故阳道实;内伤多不足,故阴道虚。”

按:此案开首即论“胃体阳用阴,脾体阴用阳”,先论“阴阳异位”脾胃的性状,后依据症状论脏腑病机,言“脾胃升降不和,失其用”重申二者病理联系。伤者“胸次嘈杂似饥,食后或腹中胀满”,病机为“脾胃升降不和”,即脏腑之用不达;“头炫彩旋”是因“水不涵木,阳化内风,上扰清空”所致;“小便淋漓艰涩”而知“化源渐竭,(肺)右降无权”;“恼怒不寐”是“(心)营液枯涸,孤阳亢逆”;“病在形体”则“两足浮肿,步履艰苦”。此案论述脏腑气血阴阳为病,病机怎样,见症为什么,一一对应,可谓详备。据上述诸症合“脉数右涩左虚,舌光”之象,知其阴虚风动、肺气上逆、血虚阳亢等都是脾胃升降不和,失其所用为先机,故以“缓治”为前提,解热调气,佐以清养,兼顾脏腑体用,治脾胃为主。

《临证指南医案·脾胃》载一病历,云:王某,数年病伤不复,不饥不纳,九窍不和,都属胃病。阳土喜柔恶刚燥,若四君、异功等,竟是治脾之药。腑宜通就是补,甘濡润,胃气下行,则有效验。麦冬3克,火麻仁5克炒,水炙黑小甘草1.5克,生白芍6克,临服入青糖蔗浆一杯。病案所载系患病多年,思考此病者是“禀质木火之体”,久病后发为燥热,心下痞满,不欲饮食,烦渴不寐,咽干,二便不爽,舌绛等,与胃虚寒以理中补脾祛寒的病因病机完全区别,故补脾无效。叶氏以通腑正是补,用甘寒滋润之品通降胃气,遂有医疗效果。华岫云按曰:“此义,即宗内经所谓六腑者,传化学物理而不藏,以通为用之理也。”

值得提明的是,从最先的作品语境看,《素问·太阴阳明论》开篇云:“太阴阳明为表里,脾胃脉也。生病而异者何也……阴阳异位,更虚更实,更逆更从,或从内或从外,所从不一致,故病异名也……愿闻其异状也。”进而引出了“阳道实,阴道虚”这一重要的争持,实则是用“阳道实,阴道虚”来注解脾胃的阴阳表里相合观念。对于脾胃相合理论,华岫云在《临证指南医案》结合医治举办了很好的发挥,其云:“脾胃之论,莫详于东垣,其所著补中利水、调中利尿、升阳益胃等汤,诚补前人之未备。察其立方之意,因以内伤劳倦为主,又因脾乃太阴湿土,且世人胃阳衰者居多,故用参芪以补中,以二术以温燥,升柴升下陷之清阳,陈皮才客理中宫之气滞,脾胃合治……盖东垣之法,可是详于治脾,而略于治胃耳……今观叶氏之书,始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土,脾属己土,戊阳己阴,阴阳之性有别也。脏宜藏,腑宜通,脏腑之体用各殊也。若脾阳不足,胃有寒湿,一脏一腑,皆宜于温燥升运者,自当恪遵东垣之法;若脾阳不亏,胃有燥火,则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云‘纳食主胃,运化主脾;脾宜升则健,胃宜降则和’。又云‘太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。仲景急下存津,其治在胃;东垣大升阳气,其治在脾。’此种评论,实超越过去。故凡遇禀质木火之体,患燥热之症,或病后热伤肺胃津液,以致虚痞不食,舌绛咽干,烦渴不寐,肌燥熇热,便不通爽,此九窍不和,都属胃病也,岂能够芪术升柴治之乎?故先生必用降胃之法。所谓‘胃宜降则和’者,非用辛开苦降,亦不是苦寒下夺,以损胃气,可是甘平或甘凉濡润以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣。”“由此可知,脾胃之病,虚实、寒热、宜燥、宜润,固当详辨,其于升降二字,特别首要。盖个性下陷固病,纵然不陷,而但不健运,已病矣。胃气上逆固病,即不上逆,但不通降,亦病矣。”医疗脾胃病从东垣升脾阳举陷,到叶桂养胃阴助胃通降,始终围绕着脾胃感受邪气后的病理特点而谈,即脾多虚证,胃多实证。

方以人参、黄芪润肺养阴,健运脾胃,又有培土制木、生金之功;玫瑰、香附、橘叶遵“土得木而达”意,疏肝理气,助脾健运,补而不滞;半夏、枳壳辛开苦降法,降逆通腑,恢复生机胃腑功用;玉竹、石斛清灵柔润,滋养脾胃之阴,上津老人有云“补胃阴以制龙相”,脾胃之阴得补则龙相之火可熄;郁金清心凉血,行气解郁,炒栀仁舒筋活络,利膀胱气化,医疗兼证。方中用药多以炒制取川白芷醒脾明目之意,兼以川白芷之花叶更具疏散之力。秦笛桥立方取“胃体阳用阴,脾体阴用阳”之意,滋补脾胃之阴体,理气降逆助脾用通胃腑,二脏同调。《素问·玉机真脏论》曰:“脾脉者土也,孤脏以灌四旁者也”,脾胃旺盛则肝亢得制,心火得泻,肾精得充,肺气得降,诸脏皆调。

其三,以脾胃病变来说。阳明之病,易伤津液,多从燥化、热化,故以热证、实证多见;太阴病多虚,寒湿不化,故以虚证、寒证多见。正因为脾病多虚,胃病多实,故中焦之病有“阳明多实,太阴多虚”,“实则阳明,虚则太阴”之说。如《伤寒论》中的三微月病证多实,三阴病证多虚。在看病上,太阴脾之病症多见脾阴虚,动力不足,运化无力,水谷不化的纳呆、神疲、倦怠等虚证和脾阳不足,无法气化升清和温运水湿而致的泄泻、寒痰咳喘、湿疹等背景夹杂证。阳明胃之病症则多见胃家实的脘闷、腹胀而痛、拒按,或嗳腐吞酸、大肺痈结或热结旁流等症。以此理论指导临床,医疗脾胃之病,实证多从阳明而泻,虚证多从太阴而补。即使胃病亦有虚症,但治疗时也多从脾而补,如理中汤为医疗胃中虚寒而设,但方中之药,土精、干姜、冬白术、乌拉尔甘草,多为补脾之品;脾病亦有实证,但临床却一再从泻胃起首,如泻黄散虽为泻脾热而设,但方中益气之石膏、越桃均为泻胃热之品。

《临证指南医案·脾胃》载一病历,云:王某,数年病伤不复,不饥不纳,九窍不和,都属胃病。阳土喜柔恶刚燥,若四君、异功等,竟是治脾之药。腑宜通就是补,甘濡润,胃气下行,则有效验。麦冬3克,火麻仁5克炒,水炙黑小乌拉尔甘草1.5克,生白芍6克,临服入青果蔗浆一杯。病案所载系患病多年,思索此病者是“禀质木火之体”,久病后发为燥热,心下痞满,不欲饮食,烦渴不寐,咽干,二便不爽,舌绛等,与胃虚寒以理中补脾祛寒的病因病机完全两样,故补脾无效。叶氏以通腑便是补,用甘寒滋润之品通降胃气,遂有医疗效果。华岫云按曰:“此义,即宗内经所谓六腑者,传化学物理而不藏,以通为用之理也。”

“胃体阳用阴,脾体阴用阳”是中艺术学对于脾胃性情系统把握而包蕴的争论,蕴意颇深,上海派著名医生秦笛桥据理立法,以法统方,方中蕴理,颇可欣赏。

“体用”作为解说脏腑形体与成效的关联性,被利用在中医学理论中。脏腑体用理论富含五脏体阴用阳和六腑体阳用阴两地点,在中医诊断医治中均具有重要性意义。《内经》言:“视其外应,以知其脏腑,则知所病矣”。中医辨证司外揣内,通过观望“用”的变通来推论“体”的转移,即辨用识体;北周张景岳、喻嘉言等医家将阴阳理念与体用理论相结合用以解说脏腑成效与形体的联系,体用二者譬喻阴阳互根互用,缺一不可,《医源·脏腑体用相资说》言“体用相资之道也。内而内脏,莫不皆然”,即体用互资,调用可以治体,临证遣方用药当体用兼顾。

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