吴尚先中医外治管经济学术观念探析,晋唐到北周药液沐浴疗法的进化

清代药浴疗法发展到了鼎盛阶段还表现在宫廷盛行药浴。

《理瀹骈文》是内科疾病外治法之大成

吴尚先( 1806—1886 年) ,浙江钱塘
人,清代外科医家,精心研究前人外治经验,并 结合自身临床经验,完成
《外治医说》 。该书融理 论与临床于一体,指出医者临证,须精辨详审,
然后遣用相应药物,疏滞宣通,使邪去正安,取 《子华子 》
“医者理也,理者意也; 药者瀹也,瀹
者养也”之意,旨在说明外治法与内治法理同法
异,且外治法禁制甚少,尤能补内治之不及; 以
对偶式的骈俪文体成书,言简意赅,别具一格,
既便于诵读,又利于推广,故更名为 《理瀹骈 文》
,是我国第一部外治法专著,被后人尊称为 “外治之宗” 。1
推崇外治之法大凡疾病多因邪气自皮毛腠理侵入机体使气
血阴阳失和所致,因此,采用各种方法使气血阴 阳 “以平为期”是治疗目的 。
《理瀹骈文》曰: “凡病多从外入,故医有外治法,经文内取外取并
列,未尝教人专用内治也 。 ” 《内经》中即有用肉
桂心渍酒以熨寒痹,用白酒加肉桂以涂治风中血 脉的记载 ;
《伤寒杂病论》记载有火熏令其汗、冷
水噀之、赤豆纳鼻、猪胆汁蜜导法等外治法; 叶
天士用平胃散炒熨治痢,用常山饮炒嗅治疟,变
汤剂为外治。经过历代医家的不断充实和完善,
至宋元时期中医外治法已发展至比较成熟的阶段,
外科专著不断涌现,陈自明编撰的 《外科精要》 及齐德之所著
《外科精义》从外科总论和药物等 方面阐述了中医外治法 [1 ]
。明代中医外科学获得 长足发展,涌现出 《外科理例 》《外科正宗》等名
著,这些外科书籍或记载疾病较多,或收录较多
方剂,或附有不少病案,全面而详尽。《理瀹骈文》集清代以前外科专著之长,将中
医外治法的理、法、方、药融合成完整的思想体
系,打破了以往药物多内服的惯例,大力推崇外
治疗法,认为外治法不仅可以使药物通过肌肤、
孔窍深入腠理、脏腑通过经络作用于全身,取得
与内服药同样的治疗效果,更可以通过热熨、热
敷等手段促进病灶的气血通畅,加快药物吸收,
以增强人体的正气。内治之理,即外治之理; 内
治之药,即外治之药,所异者法耳,医理药性无 二,而法则神奇变换
。《理瀹骈文》集贴、敷、洗、 点等外治法百余种,收录外治方 1 500 余首 [
2 ] ,主 张 “变汤药为外治,实开后人无限法门” 。2
外治重视辨证人体为统一整体,内治注重整体观念,理法
方药完备,外治亦然。中医外治法亦重视辨证,
须以中医理论为指导,收集患者的四诊资料,分
析疾病现阶段的主要矛盾,进而采取不同的方药和 治疗手段治疗疾病,即所谓
“先辨证,次论治” 。 证,即证候,是对疾病发展中某一阶段病理
属性的概括,可因病位、病因、病性、病势的不
同而变化。临证时需辨证论治,即辨明病性的阴
阳,病位的表里,病势的虚实,病情的寒热以及 是何脏何腑受病,才能获得良效
。《理瀹骈文》中 提到,施治之法有 “审阴阳” “察四时五行” “求病机 ”“度病情
”“辨病形” ,审阴阳以知病之表里
寒热虚实,察四时五行以知四时六气之所伤,求
病机以明症之原委,度病情以析五志所伤之为病,
辨病形以确定病之所在何脏何腑,如此审慎细辨, 才能做到辨证分明,治疗准确
[3 ] 。3 三焦分治为外治之纲 [ 4]
三焦并非一个独立的脏腑器官,而是用以划
分人体部位及内脏的特殊概念。根据上、中、下
焦之别,把人体划分成上、中、下三个生理病理
区域,将重要的内脏器官分别归于这三个区域之
中。吴氏以上、中、下三焦分治为纲,主张三部
应三法。头至胸为上焦,胸至脐为中焦,脐至足 为下焦;
上焦心、肺居之,中焦脾、胃居之,下
焦大肠、小肠、膀胱居之,此为三部。三法即治 三焦之病各有对应之法:
治上焦之法、治中焦之 法和治下焦之法。虽强调上、中、下三焦分治,
但人体是一个有机整体,临证时可根据具体情况
变通,不必拘泥,上焦之症可以下治,下焦之症
亦可以上治,中焦之症可以上下分治,或者治中
焦而上下相应,更可以上中下三焦并治,只要辨
证准确,即可根据需要选择相应的治法。《理瀹骈文》中嚏法、敷脐疗法、坐法分别为
治疗上、中、下焦疾病的第一捷法。上焦心、肺
为病,多因邪气从外入侵尚未深入体表,心、肺
均在高处,采用药物细末搐鼻取嚏 , “连嚏数十 次,则腠理自松,即解肌”且
“涕泪痰涎并出, 胸中闷恶亦宽” ,故一嚏法实兼汗、吐二法,使得
轻清之邪因势利导从鼻发扬而出。中焦由脾、胃
居之,二者为气血生化之源,水液代谢枢纽,中
焦为病多因气血阴阳失和、气机不畅所致。吴氏
所述敷脐疗法包括敷脐、熏脐、填脐及布包轮熨
等。脐通五脏六腑、十二经脉和奇经八脉,是人
体阴阳气化之总枢,药之气味由脐而入,无异于
入口中,且药力持久,可收和中之效。大肠、小
肠、膀胱居于下焦,其病多为气机不畅,传导失
职,二便不得排出,吴氏采用近于病位的坐法,
便于发挥药物作用,且无损伤脾胃之虞。4 以膏方统治百病吴尚先认为
“外治内治者,医理药性无二, 施治于病人可有殊途同归”之妙。由于外治膏方
既可避免内服汤药煎制之繁琐及苦口之弊端,又 可防止因辨证失误或用药不当
“陡然下咽,入胃, 并可以毙”的严重后果,因此膏可以统治百病,
凡汤丸之有效者皆可以熬膏。根据中医理论将内
服汤剂改为外用膏药,在原有方剂的基础上灵活
变通,加减变化,扩大了膏药的治疗范围,主治
病症涉及内、外、妇、儿、五官等临床各科。
外治膏方需经过皮肤、腠理、经络作用于脏
腑,调整气血阴阳,发挥相应的治疗作用,因此, 外治用药须
“气味俱厚者方能得力” ,运用药物组
方去平淡无力味,易他方厚味之品。吴尚先常用 厚味药 [5 ] :
生猛峻烈者如川乌、草乌、生附子、
生天南星等,其药性峻猛,刺激穴位以激发经气;
辛辣温热者如干姜、花椒等,渗透力强,易于吸 收;
芳香走窜者如丁香、白芷、川芎、吴茱萸等
加速吸收。重视引经药的应用,如太阳风用桂枝,
阳明用葛根,少阳用柴胡,太阴用苍术,少阴用细
辛,厥阴用川芎。而对药性较为平和的外治方中, “虑其或缓而无力也”
,亦需加用姜、蒜等生药,冰 片、乳香等香药,附子、大黄等猛药 ,
“率领群药, 开结行滞,直达其所” ,使气血流畅而病自愈。
病邪致病大多循经传变,在疾病初始阶段因
势利导,拔之则病自出,无深入内陷之患; 根据
病情变化,预测病邪传变途径,截之则邪自断,
无妄行传变之虞。吴氏认为外用膏方用药可将二
者有机结合取得外治之功,因此,在外用膏方中
多加入松香、轻粉、蓖麻仁等拔毒祛邪之物,相
辅相成,拔截相得,则疾病自愈。5 针药膏贴通而为用 [ 6] 《理瀹骈文》曰 :
“外治法,针灸最古。 ”膏药 即针灸之变,针灸与膏贴,方法不同,道理相通,
其作用机制均在于疏通经络气血,调和脏腑阴阳,
从而达到治疗疾病的目的。膏药外贴法与针灸取
穴的原则及功效相通,在单独运用膏药外贴法时,
应以经络理论为指导,注重选方用药、引经配伍 和取穴选药,用药以 “气味俱厚”
“生用”为主, 加强其外用时对体表穴位的刺激作用,以利于通
经活血,加速药物渗入; 又能根据具体病症,特
别是中风、臌胀等危重病症,在外用膏药的基础
上,同时配合针、灸等多种疗法,针药并用,有
助于提高疗效,加强临床实用性。经穴外敷贴药
将针灸与中药密切结合起来,利于发挥两者双重 作用,使疗效相得益彰;
相对针灸而言,无创痛,
较安全,方法简便,患者乐于接受。根据不同的疾病,以熬而摊贴者称为膏,研而掺于膏中或敷于膏外的称为药,其中,膏是一
成不变的,药则能随症加减,灵活变通,形成了
以膏为主、以药为辅,以膏帅药、以药助膏的治
疗手段。并根据疾病的病位、病性、病势等辨证
要点选择相应的膏以提其纲,以不同个体的病情
差异选择对应的药为之目,将膏与药灵活配伍,
恰如汤剂之随症加减,使得外治法对于各科疾病
的治疗更趋系统和完善。中医学认为人体皮肤腠理与五脏六腑相通,
药物可以通过体表、腠理到达脏腑,起到调整机
体、抗病祛邪的作用。现代医学认为,药物主要
通过消化道、皮肤和黏膜等途径被人体吸收,其
中,经皮给药主要是指药物有效成分通过皮肤吸
收进入人体皮肤组织和血液,直接治疗浅表疾病
或经血液运送到全身,达到治疗疾病的目的。经 皮给药有效避免了肝脏的
“首过效应”和胃肠道 对药效的干扰作用,提高生物利用度和用药安全
性,降低药物毒性,减少不良反应。膏药为中西
药经皮给药制剂的发展奠定了基础。6
小结《理瀹骈文》凝结了吴氏毕生的临床经验,集
清以前众医家之长,对推进中医外科学,特别是
中医外治法的发展,具有不可磨灭的贡献。吴尚
先重视外治法,丰富了中医外治的药物和方法。
膏贴药物可由毛窍进入体内,通过经络系统作用
于脏腑从而达到治疗疾病的目的,而其对于穴位
的刺激作用与针灸相同,故针药结合治疗疾病效 果更佳。参考文献[ 1] 李锘,
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齐潇丽,女,27 岁,硕士研究生。 研究方向:
中西医结合治疗银屑病、带状疱疹、 湿疹等皮肤病。

清代吴谦等编撰的《医宗金鉴》是清政府编纂的一部综合性医书。在“外科心法要诀”各类方中专有洗涤方。有治疗痈疽疮疡的葱归溻肿汤;有治疗肛门瘙痒的却毒汤;有治疗脱发的海艾汤;治疗多发性疖肿的芫花洗方。更重要的是它阐明了中药外用,包括药浴疗法的治疗机理,即中药“借湿以通窍,干则药气不入”的理论。现代研究表明,皮肤湿度越高,它的渗透与吸收能力也越强,反之,则越弱。说明了早在清朝实践上就已认识到了中药外治的原理。

外治法的形成与发展

到了清朝,药浴发展到了鼎盛阶段,清代名医辈出,名著相继刊物。随着《急救广生集》、《理瀹骈文》等中医药外治专著的出现,中药药浴疗法已进入比较成熟和完善的阶段。

继承发扬外治法是当务之急

在清代宫廷秘方中,有许多沐浴方,洗头方,洗目方及其它外洗方。说明药浴疗法不仅在民间流行,而且在宫廷也很盛行。说明药浴疗法到了清朝无论是理论上还是临床实践上都已达到了相当的水平。应用也很广泛,不仅一般医生掌握运用,宫廷御医也善于运用药浴疗法,而且疗效确切,而帝后嫔妃们因为药浴简便易行,安全可靠,舒适有效,所以乐于接受。《慈禧光绪医方选议》中,就收集了慈禧光绪所常用的药浴处方65个,其中沐浴方20个,浴头方16个,洗目方15个,洗四肢方7个,坐浴方4个,洗面方3个。

外治法始于《内经》,在《内经》中有用桂心渍洒以熨寒痹,用白酒和桂以涂风中血脉的记载。张仲景的《伤寒论》《金匮要略》,论述外治法颇多,如“火熏令其汗”,“赤豆纳鼻”、猪胆汁蜜导法、猪膏发煎润导大便、小儿积疳点药烙之、苦参汤洗法、雄黄熏法等,其治法已比较完备,可视为形成期。在其后的漫长历史中,外治法得到了发展与普及,西晋的《崔氏方》,宋·《和剂局方》《外科经验全书》,明·《外科证宗》《本草纲目》,以及清·《医宗金鉴》均有膏药的记载,在此基础上,吴师机集前人外治法之大成,扩大了外治法的应用范围,广泛应用于内科疾病,研制了数十种膏药方剂,创立了数十种外治方法,对外治法的发展做出了巨大的贡献。

清代的外科医家祈坤撰写的《外科大成》记载了许多中药药浴方剂,为药浴在皮肤科疾病的运用作出了贡献。

吴师机在《理瀹骈文》中对外治法论述了如下观点:病机不同,用不同膏药,注重外治法中的辨证施治。根据异病同治的理论,提出膏药可统治百病的观点。吴氏还指出:“膏中用药味,必须气味俱厚者方能得力,虽苍术,半夏之燥,入油则润;甘遂、牵牛、巴豆、草乌、南星、木鳖之毒,入油则化,并无碍。”认为精选溶剂在群药中有重要意义,即便是死毒剧药,若与溶剂相应,亦可发挥其治疗作用而无毒害。吴氏提出,用膏药时,“若脏腑病,则视病所在,上贴心口,中贴脐眼,下贴丹田,或兼贴心俞与心口对,命门与脐限对,是心与丹田应”,若能选穴精当,则可既收药效,又收穴效之益。

晋唐时期,临床医学发展迅速,药浴被广泛的应用到临床各科。

《理瀹骈文》原名《外治医说》,是我国第一部外治疗法专著。其刊方137首,其中治疗内科疾病的膏药有94方,占69%,治疗病种达33种之多,其证候多达85种,其范围之广,种类之多,为其它医着所不能比拟的。

吴尚先字师机,在精心研究历代先贤外治疗法经验的基础上,对外治法进行系统研究,进行理论上的升华,历数十年,著成颇具特色的《理瀹骈文》一书。在书中吴氏精辟的阐述了外治与内治机理统一的原则。他说:“外治之理即内治之理;外治之药,亦即内治之药。”所不同的只是采取的方法各异而已。书中采用药浴疗法治疗范围,涉及内、外、妇、儿、五官、皮肤,扩大了前人应用的范围。在药浴种类上论述了洗、沐、浴、浸、渍、浇等法,对病人局部或全身进行洗浴。如沐头、洗手、浸足、浴身等。在论述如何应用外治法时,吴氏提出“外治必如内治者,必先求其本。”
即采用外治疗法,象应用内治疗法一样,必须探讨研究病因病机,确定疾病的阴阳表里,脏腑虚实。虽然从形式上看外治在体表、体外,但治则和内治并无两样,不但可以与内治法一起使用,而且可以补充内治法的不足。这些论述无疑为药浴治疗疾病提供了理论依据。书中列举浴方79首。如治疗外感风热痛的桑菊祛风汤,治疗外感中风发热的大戟苦参汤;治疗风瘫的麻仁五枝汤;治疗臌胀的水鼓汤;治疗癃闭的温参通汤、开闸汤;治疗麻风的三物涤癞汤;治疗热毒下注、肛门肿痛的清肛汤;治疗妇女血瘀经闭的坤草汤,子宫脱出的回宫汤;治疗小儿胎垢的涤垢汤,治麻疹的赤柳汤;治疗赤眼的五行汤,眼痒的蝉菊汤。整理的系统实用。

中医内科疾病的外治法由来已久,本方法具有药少效捷、法简价廉、易于推广等特点,是别具匠心的治疗方法之一,今人应努力继承发掘,使之更加完备并发扬光大。

《急救广生集》又称《得生堂外治秘方》是程鹏程参考400余种医书,历经数十年精心类聚,汇萃精要而成,全书载方1500余首,共收病症约400余种,以供给临床治疗因人因病制宜。

内科疾病外治法,应大力继承,推广普及。在这方面,临床报道较多。据不完全统计,目前内科疾病外治法适应证多达30余种,其有效膏药达122种之多。论其功效,则有祛邪扶正、协调阴阳、枢转升降等,论其法,则有汗、清、下、消、补、温、和等,例如用脐压散治疗高血压、用哮喘膏治疗哮喘、用白川草糊剂治疗痹证、用附马散治疗面神经麻痹、用敷脐疗法治疗黄疸等。我们用吴茱萸、牛膝、菊花、肉桂、茵陈、茺蔚子、桑叶、茯苓,水煎洗脚治疗高血压病多40例,全部有效,用头痛外敷方治疗头痛,止痛率达100%,用肠痈敷剂治疗肠痈,疗效相当可观。总之,内科疾病的外治法,是古人给我们留下的宝贵遗产,应当努力继承挖掘,使之在医疗保健事业中重放异彩。

宋、金、元、明时期,药浴的方药不断增多,应用范围逐渐扩大,药浴成为一种常用的治疗方法。元代周达观在《真蜡风土记》中记有“国人寻常有病,多是入水浸浴及频频洗头便自痊可。”可见当时药浴已成为当时医生和百姓常用的一种治病方法。

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