脉症的取合,优异杂病派针砭时弊

症者,病之发现者也。病热则症热,病寒则症寒,此一定之理。然症竟有与病相反者,最易误治,此不可不知者也。如冒寒之病,反身热而恶热;伤暑之病,反身寒而恶寒;本伤食也,而易饥能食;本伤饮也,而反大渴口干。此等之病,尤当细考,一或有误,而从症用药,即死生判矣。此其中盖有故焉,或一时病势未定。如伤寒本当发热,其时尚未发热,将来必至于发热,此先后之不同也;或内外异情,如外虽寒而内仍热是也;或有名无实,如欲食好饮,及至少进即止,饮食之后又不易化是也;或有别症相杂,误认此症为彼症是也;或此人旧有他病,新病方发,旧病亦现是也。至于脉之相反,亦各不同。或其人本体之脉与常人不同;或轻病未现于脉;或痰气阻塞,营气不利,脉象乖其所之;或一时为邪所闭,脉似危险,气通即复;或其人本有他症,仍其旧症之脉。凡此之类,非一端所能尽,总宜潜心体认,审其真实,然后不为脉症所惑。否则徒执一之见,用药愈真,而愈误矣。然苟非辨症极精,脉理素明,鲜有不惑者也。

典籍 1

一个正确诊断的确立,须要建立在对客观病情全面占有的基础上,而望闻问切就是获得这种材料的必要手段。医者经过全而收集病情并对其做深入缜密的分析,最后得出合乎实际的判断,从而完成了辨证的全过程。通常对四诊获得的材料越丰富全而,越有利于彼此间的互相联系与印证,诊断的正确性就越高。

徐灵胎(1693-1771年),名大椿,晚号洄溪老人,江苏吴江人,清代著名医学家。生平著述甚丰,谓学医必先明脏腑经络,故作《难经注释》;谓药性必当知其真,故作《神农本草百种录》;谓治病必有其所以然之理,而后世失其传,故作《医学源流论》;谓《伤寒论》颠倒错乱,注注家各私其说而无定论,故作《伤寒论类方》;谓时医不考病源,不辨病名,不知经方,不明法度,故作《兰台轨范》;谓医道之坏,坏于明之薛立斋,而《医贯》专以六味八味两方治天下之病,贻害无穷,故作《医贯贬》;谓医学绝传,邪说互出,杀人之祸烈也,故作《慎疾刍言》。尚有《洄溪医案》一卷及《徐批临证指南医案》等,可见徐氏临证之风格。

每病皆有应见之脉症,如太阳伤寒出现发热恶寒,头痛身痛,无汗而喘,口和不渴,脉浮紧。邪八少阳而现寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲食,脉弦细。脉数见热证,脉迟见寒证,虚证脉弱,实证脉强,脉浮有表证,脉沉有里证,由于脉象与症状表现相一致,古人称之为脉症相应,这是发病的一般情况。也有虚证现实脉,实证现虚脉,热证脉迟,寒证脉数等,由于脉与症不相吻合,这就是脉症不应。脉症相应者为顺,治疗起来一般较为顺手,脉症不应为逆,治疗起来较为复杂。

徐灵胎平生推崇汉唐医学,而鄙视宋明诸家。他认为《内经》《难经》《伤寒论》《金匮》《神农本草经》《千金要方》《外台秘要》诸书,乃医学之本说与正宗,上古圣人治病之妙诀,济世之良方赖此而传世,为医者不可不熟读,而唐宋以后诸家,则徒骋私见,各立门庭,去古弥远,而医道日晦。他指出的宋明医学的弊端大致有四。其一,纠缠于阴阳水火、五行生克、太极命门等论题,以哲理代替传统的医理。正如徐氏所谓:“自宋以还,无非阴阳气血,寒热补泻诸肤廓笼统之谈(《兰台轨范序》“袭几句阴阳虚实、五行生克笼统套语,以为用温补地”(《慎疾刍言》)如明代赵献可的《医贯》是以论命门学说著称的,但在理论上也不严肃、“即使与此病毫无干涉,必先将此病牵到肾经,然后用此二方(指八味丸与六味丸),其或断断不可牵者,则以真阴真阳一太极概之。夫阴阳太极则处处可假借者,于是二方不可须臾离矣”(《医贯眨》)。其二,漫言阴阳水火,认数方通治天下之病,有违古圣治病心法。其三,拘于药物的气味厚薄、升降浮沉、归经报使等说,而忽视药物的专能,忽视前人的用药经验。其四,避难就易,只以一煎方以治病,尽废古人诸治病良法。以上观点集中而言,就是说宋明诸家忽视了辨病专治,背离了汉唐医学的传统。

由于脉症不应是症状和脉象各反映一种性质的病症,其中因有一真一假而不能并存,就须舍弃一方,而以另一方为判断疾病的依据,因有取有舍,前人对这种情况就称为脉症的取舍。辨证过程中脉症取舍说的由来已久,陶节庵就是对此论述较早的一位医家。陶氏在其所谓邪热入府,大便难也,大便不难,岂敢下乎?其脉虽沉,亦有可汗者,谓少阴病,身有热也,假若身不发热,岂敢汗乎?此取症不取脉也。”陶氏又说:“大抵病人表里虚实不同,邪之传变有异,有症变者,或有脉变者,或有取症不取脉者,或有取脉不取症者。”尔后,李中梓、张景岳、张路玉、何梦瑶诸医家,都曾论及这个问题并有所发挥,成为诊断学中一个组成部分。下面分舍脉从症与舍症从脉两个方面予以叙述。

《兰台轨范》是经典杂病学的主要代表作。

舍脉从症

清·徐灵胎撰于1764年。全书8卷,卷l为通治方,卷2-7为内科诸病症,卷8为妇科儿科病症。徐氏以宋元以来,医书“无非阴阳气血、寒热补泻诸肤廓笼统之谈,其一病之主方主药,茫然不晓”,其间虽有分门别类,先述病原,后讲治法者”其议论则杂乱无统,其方药则浮泛不经”。“至如近世,则惟记通治之方数首,药名数十种以治万病,全不知病之各有定名,方之各有法度,药之各有专能,中无定见,随心所忆,姑且一试,动辄误人”遂作此书。全书重在论病,每病均先录汉唐医论,下为专治之方法,有内服者,亦有外治者,除选录汉唐之方以外,宋以后诸方“精实切病者”亦附于古方之后。每方仅载药物组成、剂量、服法,不作方义诠释,与时诸方书相反,反映徐氏严谨求实的治学态度。书中所录通治方与专治方相对而言,徐氏说:“专治一病为主方,如一方而所治之病甚多者,则为通治之方。”他强调“随证拣用,变而通之,全在乎人”。方共90余首。

所谓舍脉从症,是指脉症不应,经过医者分析,认为症状反映了疾病的本质特征,从而作为判断疾病的依据,因脉象对辨证无甚意义而不予考虑,称为舍脉从症。李中梓说:“脉促为阳,常用葛根芩连清之矣,若脉促厥冷为虚脱,非灸非温不可,此又非促为阳盛之脉也。脉迟为寒,常用干姜附子温之矣,若阳明脉迟,不恶寒,身体濈溅汗出,则用大承气,此又非迟为阴寒为脉矣。皆从症不从脉也。”李氏举例本之仲景《伤寒论》。促脉数而时止(一说乃急促之谓)一般主阳盛伤阴。热郁大肠丽致泄泻并现促际,自当用葛根芩连清而止之,这是常法。若虽见促脉,不但无热象可言,反却出现身冷肢厥等阳虚症状,不但不能作热泄治疗,还急须温壮心肾之阳。由于脉症不应,李氏通过辨析,认为应舍脉从症。另例亦是如此,迟脉为阳不胜阴之候,若迟而有力,非但无虚寒之象,反见到不恶寒,反恶热,身濈然汗出,大便秘结等,此时不能循常以脉迟作寒治,而应舍脉从症接实热治之,须用大承气汤之类方剂泻热攻实。

《兰台轨范》取材谨严,立意朴实,一扫宋元以来医学笼统浮泛之陋习,足为内科杂症治疗之典范。

某些慢性病因为发病时间较久,脉象多无显著变化或呈现平脉,诊断用药往往多据症而定。小儿发病因牛理特点及周围环境影响,脉象变化起干瞬时,舍脉从症之机也不少。有些老年人因年龄关系而脉管变得强硬有力,诊治时也应考虑到这种脉象外虽强而内则虚,不应一律视为实脉。选方用药宜多据病症之表现,须温则温,须补则补,不要为脉之假象所惑而轻用凉肝泻火之品。以上所举是临床上常遇到的舍脉从症的几种情况。周学霆有“偏正头痛不向脉”,“痿症不从脉”、“老痰不变脉”之说,这当然不能一概面论,但在脉不足凭时则凭症,这也确是事实。

徐氏在辨病方面积累了丰富的经验。如他说:“症者,病之发现者也。病热则症热,病寒则症寒,此一定之理,然症竟有与病相反者,最易误治,此不可不知者也。如胃寒之病反身热而恶热,伤暑之病反身寒而恶寒;本伤食也,而反易饥能食;本伤饮也,而反大渴口千,此等之病,尤当细考。一或有误而从症用药,即死生判矣。此其中盖有故焉。或一时病势未定,如伤寒本当发热,其时尚未发热,将来必至于发热,此先后之不同也;或内外异情,如外虽寒而内仍热是也;或有名无实,如欲食好饮,及至少进即止,饮食之后又不易化是也;或有别症相杂,误认此症为彼症是也;或此人旧有他病,新病方发,旧病亦现是也。至于脉之相反亦各不同,或其人本体之脉与常人不同;或轻病未现于脉;或痰气阻塞,营气不利,脉象乖其所之;或一时为邪所闭,脉似危险,气通即复;或其人本有他症,仍其旧症之脉。凡此之类非一端所能尽,总宜潜心体认,审其真实,然后不为脉症所惑,否则徒执一端之见,用药愈真而愈误矣,(《医学源流论·脉症与病相反论》)另外,徐氏在一病中的本症与兼症,一体中的本病与兼病的辨识与治疗,也有许多经验之谈。更值得学习的,是徐氏十分重视体质辨证,治病注意因人制宜。他说:“天下有同此一病,而治此则效,治彼则不效,且不惟无效而反有大害者何也?则以病同而人异也。夫七情六淫之感不殊,而感受之人各殊,或气体有强弱,质性有阴阳,生长有南北,性情有刚柔,筋骨有坚脆,肢体有劳逸,年力有老少,奉养有膏粱藜霍之殊,心境有忧劳和乐之别,更加天时有寒暖之不同,受病有深浅之各异,一概施治则病情虽中,而于人之气体迥乎相反,则利害亦相反矣。故医者必细审其人之种种不同,而后轻重缓急、大小先后之法因之而定”(《医学源流论·病同人异论》)。这种治病与治体相结合的方法,正反映了中医辨证论治的特点。

合症从脉

从辨病专治的思想出发,徐灵胎深入研究《神农本草经》,认为此书“能探造化之精,穷万物之理,字字精确,非若后人推测而知之者,故对症施治其应如响,仲景诸方之药悉本此书,药品不多而神明变化,巳无病不治矣”。曾择书中药品百味,以“辨明药性,阐发义蕴”,而为《神农本草经百种录》。对明代李时珍的《本草纲目》也给予了极高的评价,谓“其书以《本经》为主,而以诸家之说附之,读者字字考验,则能知古人制方之妙义,而用之不穷矣(《慎疾刍言·宗传》)。对于“用药之义与《本经》吻合无间,审病施方,应验如响”的《金匮》《伤寒》诸方,更推崇备至。徐氏曾说:“有一病而合数药以治之者,阅古圣人制方之法自知;有数病而一药治之者,阅本草之主治自知”,是颇有深意的。

所谓舍症从脉,简言之是指辨症时脉症不符,舍弃反映表面现象的症状,取反映疾病本质的脉诊为辨证论治的依据,称为舍症从脉。李中梓说:“结胸症具,常以大小陷胸下之矣,脉浮大者不可下,下之则死,是宜从脉面治其表也。身疼痛者,常以桂枝麻黄解之矣。然尺中迟者不可汗,以营血不足故也,是宜从脉而调其营矣。此皆从脉不从症也。”这也是据《伤寒论》以为舍症从脉的例证。大小陷朐汤治疗的结胸病由痰饮实热之邪结聚胸胁肠胃,脉当见沉紧或滑实有力,此时始可用二汤峻逐。若脉浮大,或因表邪未净,或因正气有亏,结胸症虽具,不宜骤然一味攻下,尤其是大陷胸汤。身体疼痛或并兼其它表症,常用桂枝汤、麻黄汤解表散寒治之;但若尺脉迟缓,是营血不足或阳气式微,猛浪施以麻桂之剂,极易导致伤阴亡阳,正确的治法是调其营和其卫。这主要是据脉断病而决定治法。若舍脉从症,虚实不分,寒热不辨,误发其汗,也易致变症迭起。

徐氏尚广搜博采唐人之方,谓《千金》《外台》汇集唐以前之经方秘方,及妇科、儿科、外科无所不备、博大深微。又民间单方,能“参考以广识见,且为急救之备,或为专攻之法”(《医学源流论·单方论》)。徐氏还对针灸、砭石,导引、按摩等外治法,尤其是近世薄贴的疗效,给予了较高的评价,这对于丰富临床医学的内容都是很有意义的。

脉与症都是疾病征象的反映,大体上症以识病,脉以定性。由于疾病种类繁多,且又变化奠测,又兼以台病宿疾,脉症表现有典型、非典型及反常之各异,因此,每一疾病都是复杂的。一脉而主数病,异病可出现同一症状,不但脉症时有不统一,即症或脉本身在反映病情上也有扑朔迷离似是面非的情况。这就产生了脉症取舍的问题。前代有的医家已研究了脉证取舍问题,提出的见解也值得重视。徐灵胎说:“症者,病之发现者也。病热则症热,病寒则症寒,此一定之理;然症竟有与病相反者,最易误治,此不可不知者也。如冒寒之病,反身热而恶热;伤暑之病反身寒而恶寒;本伤食也,而反易饥能食;本伤饮也,而反大渴口干。此等之病,尤当细考,一或有误,而从症用药,即死生判矣。此其中盖有故焉:或一对病势未定,如伤寒本当发热,其时尚未发热,将来必至于发热,此先后之不同也;或内外异情,如外虽寒而内仍热是也;或有名无实,如欲食好饮,及至少进即止,饮食之后,又不易化是也;或右别症相杂,误认此症为筱症是也;或此人旧有他病,新病方发,旧病亦现是也。至于脉之相反,亦各不同:或其人体之脉,与常人不同;或病耗未现于脉;或痰气阻塞,营气不利,脉气乖其所之;或一时为邪所闭,脉似危险,气通即复;或其本有他症,仍其旧症之脉。凡此之类,非一端所能尽。总宜潜心体认,审其真实,然后不为脉症所惑。”所有这些归根结底,与疾病的多样性、多变性及人体机能状态有关,尤其是脉象受各方面因素的影响尤多。临床上除据脉象所见探测其主病外,还要考虑到患者的禀赋、生活条件、职业居处、年龄男女及四时季节等等对脉象可能发生的影响。只有全面加以考虑分析,才能得脉诊之真谛,正确评定其实际价值。

徐氏临证擅用汉唐医方医法治病,如以肉桂典籍,、黄连、人参、五灵脂、大黄合剂治产后血服,以大活络丸治流注,以小续命汤加大黄治痰火中风。又以外治法治愈那些沉疴固疾,如以薰蒸法提毒散瘀而愈刖足伤寒,以蒸药法愈饮癖,以针灸、熨、搨、煎丸并用愈胸背奇痛,以药物敷涂愈皮肤顽痹、牙关紧闭,验案甚多,均载其《洄溪医案》之中。

叶霖说:“人之禀质,各有不同,而脉应之。如血气盛则脉盛,血气衰则脉衰;血气热则脉数,血气寒则脉迟;血气微则脉弱,血气平则脉和;性急人脉急,性缓人脉缓;肥人脉沉,瘦人脉浮;寡妇室女脉濡弱,婴儿稚子脉滑数;老人脉弱,壮人脉强;男子寸强尺弱,女子尺强寸弱。又有六脉细小同等,谓之六阴;洪大同等,谓之六阳。至于酒后脉数大,饭后脉洪缓,久饥脉空,远行脉疾,临诊者皆须详察。”这些都是经验之谈,不容忽视。

舍脉从症与舍症从脉是中医诊断学发展到一定阶段的产物。这种方法就其实质来谈,乃是全面收集材料,并对其做全面的综合分析,通过对脉症之互勘互证,在知常达变的基础上,透过现象,由表及里,由此及被,去伪存真,揭示本质,最后得出合乎实际的正确判断。可见脉症从舍说的出现,是有其进步意义的。但对于古人所谓的从和舍,我们不应停留在字面上做机械的理解,而应领会其精神实质。实际上舍中有从,从中也有舍,不过对不同疾病及发病的不同阶段,脉与症在辨析疾病上各有侧重与专长,所发挥的作用不尽相同而已。无论是症是脉,若把其孤立隔绝起来,其本身的诊断价值就会大为减弱,直至丧失。它们是互为依存,互相补充的,只有把二者融为一体,始能收相得益彰之功。对前面所举脉症从舍病案,也应作如是观,它们并不曾完全的从一方,也不曾完全的舍一方,只是相对而言罢了。张景岳说:“凡诊病之法,固奠妙于脉,然有病脉相符者,有脉病相左者,此中大有玄理。故凡值疑似难明处,必须用四诊之法详问其病由,兼辨其声色,但于本来先后中正之以理,斯得其真。若不察此而但谓诊可凭,信手乱治,亦岂知脉疰最多真假。见有不确,安能无误?且常诊者知之犹易,初诊者决之甚难,此四诊之所以不可忽也。”此论允当,可遵可行。

张景岳有“从舍辨”,于脉症从舍不无新意。此引录之,以资参考。“凡治病之法,有当舍症从脉者,有当舍脉从疰者,何也?盖症有真假,脉亦有真值,凡见脉症有不相合者,则必有一真一值隐乎其中矣。故有以阳症见胡脉者,有以阴症见阳脉者,有以虚证见实脉者,有以实证见虚脉者。此阴彼阳,此虚彼实,将何从乎?病而遇此,最难下手,最易差错,不有真见,必致杀人。矧今人只知见在,不识隐微,凡遇症之实而脉之虚者,必直攻其症而忘其脉之真虚也;或遇脉之弦大面症之盅者,亦必直攻其脉面忘其症之无实也。此其故正以似虚似实,疑本难明,当舍当从,孰知其要?医有迷途,莫此为甚。余尝熟察之矣,大都症实脉虚者,必其症为假实也;脉实症虚者,必其脉为假实也。何以见之?如外虽烦热而脉见微弱者,必火虚也;腹虽胀病而脉见微弱者,必胃盘也。虚火虚胀,其堪攻乎?此宜从脉之虚不从症之实也。其有本无烦热面脉见洪敬者,非火邪也;本无胀滞面脉见弦强者,非内实也。无热无胀,其堪泻乎?此宜从症之虚,不从脉之实也。凡此之类,但言假实,不言假虚,果何意也?盖实有假实,虚无假虚。假实者病多变幻,此其所以有假也;假虚者亏损既露,此其所以无假也。大凡脉症不合者,中必有奸;必察其盘以求根本,庶乎无误,此谈不易之要法也。

“真实假虚之候,非曰必无,如如寒邪内伤,或食停气滞而心假急痛,以致脉道沉伏.或促或结—证,此以邪闭经络而然,脉虽若虚,而必有痛胀等症可据者,是诚假虚之脉,本非虚也。又若四肢厥逆,或恶风怯寒面脉见滑微-症,此由热极生寒,外虽若虚而内有烦热便结等症可据者,是诚假虚之病,本非虚也。大抵假虚之证,只此二条。若有是实脉而无是实症,即假实脉也;有是实症而无实脉,即假实症也。知假知真,即知所从舍矣。近见有治伤寒者,每以阴脉作伏脉,不知伏脉之体,虽细虽微,亦必隐隐有力,亦必明明有症,岂容任意胡猜以草菅人命哉!仁者必不然也。

“又有从脉从症之法,乃以病有轻重为言也。如病本轻浅别无危候者,但因见在以治其标,

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