八纲证候关系之证候真假,寒热虚实真假论

病之大端,不外乎寒热虚实,然必辨其真假而后治之无误。假寒者,寒在外而热在内也,虽大寒而恶热饮;假热者,热在外而寒在内也,虽大热而恶寒饮,此其大较也。假实者,形实而神衰,其脉浮洪芤散也;假虚者,形衰而神全,其脉静小坚实也。其中又有人之虚实,症之虚实。如怯弱之人而伤寒伤食,此人虚而症实也;强壮之人而失血劳倦,此人实而症虚也。或宜正治,或宜从治,或宜分治,或宜合治,或宜从本,或宜从标,寒因热用,热因寒用,上下异方,煎丸异法,补中兼攻,攻中兼补,精思妙术,随变生机,病势千端,立法万变。则真假不能惑我之心,亦不能穷我之术。是在博求古法而神明之,稍执己见,或学力不至,其不为病所惑者几希矣。

一个正确诊断的确立,须要建立在对客观病情全面占有的基础上,而望闻问切就是获得这种材料的必要手段。医者经过全而收集病情并对其做深入缜密的分析,最后得出合乎实际的判断,从而完成了辨证的全过程。通常对四诊获得的材料越丰富全而,越有利于彼此间的互相联系与印证,诊断的正确性就越高。

(一)寒热真假:当疾病发展到寒极或热极的时候,有时会出现与疾病本质相反的一些假象,如”寒极似热”即为真寒假热;”热极似寒”即为真热假寒。

每病皆有应见之脉症,如太阳伤寒出现发热恶寒,头痛身痛,无汗而喘,口和不渴,脉浮紧。邪八少阳而现寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲食,脉弦细。脉数见热证,脉迟见寒证,虚证脉弱,实证脉强,脉浮有表证,脉沉有里证,由于脉象与症状表现相一致,古人称之为脉症相应,这是发病的一般情况。也有虚证现实脉,实证现虚脉,热证脉迟,寒证脉数等,由于脉与症不相吻合,这就是脉症不应。脉症相应者为顺,治疗起来一般较为顺手,脉症不应为逆,治疗起来较为复杂。

1、真寒假热:是内有真寒而外见假热的证候。其产生机理是阳气虚衰,阴寒内盛,逼迫虚阳浮越于上或格越于外,亦称戴阳证、阴盛格阳证。其临床表现既有四肢厥冷,下利清谷、小便清长,舌淡苔白等一派真寒之象,又有面赤、身热、口渴,脉大的热象,但面虽赤,仅颧红如妆,时隐时现,与热证之满面通红不同,身虽热而反欲盖衣被,或自感烦热而胸腹必无灼热,下肢必厥冷,口虽渴但不欲饮或不多饮或喜热饮,与热证之渴喜冷饮不同,脉虽浮大但按之必无力,与热证之脉洪大有力不同,由此可以判定其面赤、身热、口渴、脉大均为假热。

由于脉症不应是症状和脉象各反映一种性质的病症,其中因有一真一假而不能并存,就须舍弃一方,而以另一方为判断疾病的依据,因有取有舍,前人对这种情况就称为脉症的取舍。辨证过程中脉症取舍说的由来已久,陶节庵就是对此论述较早的一位医家。陶氏在其所谓邪热入府,大便难也,大便不难,岂敢下乎?其脉虽沉,亦有可汗者,谓少阴病,身有热也,假若身不发热,岂敢汗乎?此取症不取脉也。”陶氏又说:“大抵病人表里虚实不同,邪之传变有异,有症变者,或有脉变者,或有取症不取脉者,或有取脉不取症者。”尔后,李中梓、张景岳、张路玉、何梦瑶诸医家,都曾论及这个问题并有所发挥,成为诊断学中一个组成部分。下面分舍脉从症与舍症从脉两个方面予以叙述。

2、真热假寒:是内有真热而外见假寒的证候。其产生机理
为邪热内盛,阳气郁闭于内而不能外达,致四肢厥冷,且热越盛肢厥越严重,即所谓“热深厥亦深”亦称阳盛格阴证。其临床表现:高热烦渴饮冷,口鼻气热,咽干口臭,甚则神昏谵语,小便短赤,大便燥结或热痢下重,舌红苔黄而干,脉数有力等一派热证,但又会出现四肢厥冷、脉沉的寒象。虽肢冷而不恶寒、反恶热,且胸腹必灼热,脉虽沉但必数而有力,由此可以判定肢冷、脉沉均为假寒。

舍脉从症

真假寒热辨别要点:1.了解疾病发展全过程,一般情况下假象多出现在疾病的后期,而真象多始终贯穿疾病全过程。2.假象的出现,多在四肢
、皮肤和面色方面,而脏腑、气血、津液等方面的内在表现,是如实地反映了疾病的本质,故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据。3.假象毕竟和真象不同,如假热之面赤,是面色白而仅在颧颊上浅红娇嫩,时隐时现,而真热的面红却是满面通红;假寒常表现为四肢厥冷,而胸腹部却是大热,按之灼手,或周身寒冷而反不欲近衣被;真寒是身踡卧,欲得衣被。

所谓舍脉从症,是指脉症不应,经过医者分析,认为症状反映了疾病的本质特征,从而作为判断疾病的依据,因脉象对辨证无甚意义而不予考虑,称为舍脉从症。李中梓说:“脉促为阳,常用葛根芩连清之矣,若脉促厥冷为虚脱,非灸非温不可,此又非促为阳盛之脉也。脉迟为寒,常用干姜附子温之矣,若阳明脉迟,不恶寒,身体濈溅汗出,则用大承气,此又非迟为阴寒为脉矣。皆从症不从脉也。”李氏举例本之仲景《伤寒论》。促脉数而时止(一说乃急促之谓)一般主阳盛伤阴。热郁大肠丽致泄泻并现促际,自当用葛根芩连清而止之,这是常法。若虽见促脉,不但无热象可言,反却出现身冷肢厥等阳虚症状,不但不能作热泄治疗,还急须温壮心肾之阳。由于脉症不应,李氏通过辨析,认为应舍脉从症。另例亦是如此,迟脉为阳不胜阴之候,若迟而有力,非但无虚寒之象,反见到不恶寒,反恶热,身濈然汗出,大便秘结等,此时不能循常以脉迟作寒治,而应舍脉从症接实热治之,须用大承气汤之类方剂泻热攻实。

(二)虚实真假:当病情发展到比较严重阶段或比较复杂时,有时会出现真假疑似的情况,即所谓”至虚有盛候”、”大实有羸状”。

某些慢性病因为发病时间较久,脉象多无显著变化或呈现平脉,诊断用药往往多据症而定。小儿发病因牛理特点及周围环境影响,脉象变化起干瞬时,舍脉从症之机也不少。有些老年人因年龄关系而脉管变得强硬有力,诊治时也应考虑到这种脉象外虽强而内则虚,不应一律视为实脉。选方用药宜多据病症之表现,须温则温,须补则补,不要为脉之假象所惑而轻用凉肝泻火之品。以上所举是临床上常遇到的舍脉从症的几种情况。周学霆有“偏正头痛不向脉”,“痿症不从脉”、“老痰不变脉”之说,这当然不能一概面论,但在脉不足凭时则凭症,这也确是事实。

1.真虚假实:极虚之病,可能出现虚假的实证表现。《顾氏医镜》:“心下痞痛,按之则止,色悴声短,脉来无力,虚也;甚则胀极而不得食,气不舒,便不利,是至虚有盛候。”这是一例久病脾虚腹胀的病例,当虚到极点时,会出现胀满拒食,胸闷气逆,大便不畅等实证症状。但此腹胀不似实证之不减,会时胀时减
;腹胀满必不拒按,或按之痛减,或按之软,这与实胀之硬满拒按不同。虽气不舒必有气短息弱;大便虽闭但腹部不硬,且脉必无力、舌体淡胖而苔不厚腻,故此胀为假实。这
些假实之症,实因正气虚甚,气机不运所致。

合症从脉

2.真实假虚:即大实之证,可能会出现虚假的虚证表现。《顾氏医镜》:“聚积在中,按之则痛,色红气粗,脉来有力,实也;甚则默默不欲语,肢体不欲动,或眩晕昏花,或泄泻不实,是大实有羸状”。这是一侧腹部有实邪积聚之病例,严重时会出现虚假的虚象。虽默默不语但语必声高有力,不同于虚证之语声低微。少气懒言
,虽不欲动,但动辄有力、动之反舒,不似虚证,动则加剧;虽泄泻不实,但泻后多感腹部反舒,不似虚证,泄后更加神倦无力;而且脉必有力,舌质苍老,舌苔厚腻。故其静然少动等均为假
虚之象,其机理是实邪壅盛,阻遏气机,而外呈不足之象。

所谓舍症从脉,简言之是指辨症时脉症不符,舍弃反映表面现象的症状,取反映疾病本质的脉诊为辨证论治的依据,称为舍症从脉。李中梓说:“结胸症具,常以大小陷胸下之矣,脉浮大者不可下,下之则死,是宜从脉面治其表也。身疼痛者,常以桂枝麻黄解之矣。然尺中迟者不可汗,以营血不足故也,是宜从脉而调其营矣。此皆从脉不从症也。”这也是据《伤寒论》以为舍症从脉的例证。大小陷朐汤治疗的结胸病由痰饮实热之邪结聚胸胁肠胃,脉当见沉紧或滑实有力,此时始可用二汤峻逐。若脉浮大,或因表邪未净,或因正气有亏,结胸症虽具,不宜骤然一味攻下,尤其是大陷胸汤。身体疼痛或并兼其它表症,常用桂枝汤、麻黄汤解表散寒治之;但若尺脉迟缓,是营血不足或阳气式微,猛浪施以麻桂之剂,极易导致伤阴亡阳,正确的治法是调其营和其卫。这主要是据脉断病而决定治法。若舍脉从症,虚实不分,寒热不辨,误发其汗,也易致变症迭起。

虚实真假辨别要点:虚实真假总的关键所在,古人多以脉象为根据,如张景岳说:”虚实之要,莫逃乎脉。如脉之真有力、真有神者,方是真实证;似有力、似有神者,便是假实证。”李士材主张以沉候分真假,兼察体质和证候的新久及治疗经过等。他说:”大概证既不足凭,当参之脉理;脉又不足凭,当取之沉候。彼假证之发现,皆在表也,故浮取而脉亦假焉;真证之隐伏,皆在里也,故沉候脉而脉可辨耳。脉辨已真,犹未敢恃,更察禀之厚薄,证之新久,医之误否,夫然后济以汤丸,可以十全。”

脉与症都是疾病征象的反映,大体上症以识病,脉以定性。由于疾病种类繁多,且又变化奠测,又兼以台病宿疾,脉症表现有典型、非典型及反常之各异,因此,每一疾病都是复杂的。一脉而主数病,异病可出现同一症状,不但脉症时有不统一,即症或脉本身在反映病情上也有扑朔迷离似是面非的情况。这就产生了脉症取舍的问题。前代有的医家已研究了脉证取舍问题,提出的见解也值得重视。徐灵胎说:“症者,病之发现者也。病热则症热,病寒则症寒,此一定之理;然症竟有与病相反者,最易误治,此不可不知者也。如冒寒之病,反身热而恶热;伤暑之病反身寒而恶寒;本伤食也,而反易饥能食;本伤饮也,而反大渴口干。此等之病,尤当细考,一或有误,而从症用药,即死生判矣。此其中盖有故焉:或一对病势未定,如伤寒本当发热,其时尚未发热,将来必至于发热,此先后之不同也;或内外异情,如外虽寒而内仍热是也;或有名无实,如欲食好饮,及至少进即止,饮食之后,又不易化是也;或右别症相杂,误认此症为筱症是也;或此人旧有他病,新病方发,旧病亦现是也。至于脉之相反,亦各不同:或其人体之脉,与常人不同;或病耗未现于脉;或痰气阻塞,营气不利,脉气乖其所之;或一时为邪所闭,脉似危险,气通即复;或其本有他症,仍其旧症之脉。凡此之类,非一端所能尽。总宜潜心体认,审其真实,然后不为脉症所惑。”所有这些归根结底,与疾病的多样性、多变性及人体机能状态有关,尤其是脉象受各方面因素的影响尤多。临床上除据脉象所见探测其主病外,还要考虑到患者的禀赋、生活条件、职业居处、年龄男女及四时季节等等对脉象可能发生的影响。只有全面加以考虑分析,才能得脉诊之真谛,正确评定其实际价值。

杨乘六更提出注意舌诊以分虚实之真假。他说:”证有真假凭诸脉,脉有真假凭诸舌。果系实证,则脉必洪大躁疾而重按有力;果系实火,则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者,而尚得谓之实证;满舌俱胖嫩者,而尚得谓之实火哉?”(《古今医案按》)

叶霖说:“人之禀质,各有不同,而脉应之。如血气盛则脉盛,血气衰则脉衰;血气热则脉数,血气寒则脉迟;血气微则脉弱,血气平则脉和;性急人脉急,性缓人脉缓;肥人脉沉,瘦人脉浮;寡妇室女脉濡弱,婴儿稚子脉滑数;老人脉弱,壮人脉强;男子寸强尺弱,女子尺强寸弱。又有六脉细小同等,谓之六阴;洪大同等,谓之六阳。至于酒后脉数大,饭后脉洪缓,久饥脉空,远行脉疾,临诊者皆须详察。”这些都是经验之谈,不容忽视。

总的来说,辨别虚实真假,应注意下述几点:

舍脉从症与舍症从脉是中医诊断学发展到一定阶段的产物。这种方法就其实质来谈,乃是全面收集材料,并对其做全面的综合分析,通过对脉症之互勘互证,在知常达变的基础上,透过现象,由表及里,由此及被,去伪存真,揭示本质,最后得出合乎实际的正确判断。可见脉症从舍说的出现,是有其进步意义的。但对于古人所谓的从和舍,我们不应停留在字面上做机械的理解,而应领会其精神实质。实际上舍中有从,从中也有舍,不过对不同疾病及发病的不同阶段,脉与症在辨析疾病上各有侧重与专长,所发挥的作用不尽相同而已。无论是症是脉,若把其孤立隔绝起来,其本身的诊断价值就会大为减弱,直至丧失。它们是互为依存,互相补充的,只有把二者融为一体,始能收相得益彰之功。对前面所举脉症从舍病案,也应作如是观,它们并不曾完全的从一方,也不曾完全的舍一方,只是相对而言罢了。张景岳说:“凡诊病之法,固奠妙于脉,然有病脉相符者,有脉病相左者,此中大有玄理。故凡值疑似难明处,必须用四诊之法详问其病由,兼辨其声色,但于本来先后中正之以理,斯得其真。若不察此而但谓诊可凭,信手乱治,亦岂知脉疰最多真假。见有不确,安能无误?且常诊者知之犹易,初诊者决之甚难,此四诊之所以不可忽也。”此论允当,可遵可行。

1.脉象的有力无力,有神无神;浮候如何,沉候如何。尤以沉取之象为真谛。

张景岳有“从舍辨”,于脉症从舍不无新意。此引录之,以资参考。“凡治病之法,有当舍症从脉者,有当舍脉从疰者,何也?盖症有真假,脉亦有真值,凡见脉症有不相合者,则必有一真一值隐乎其中矣。故有以阳症见胡脉者,有以阴症见阳脉者,有以虚证见实脉者,有以实证见虚脉者。此阴彼阳,此虚彼实,将何从乎?病而遇此,最难下手,最易差错,不有真见,必致杀人。矧今人只知见在,不识隐微,凡遇症之实而脉之虚者,必直攻其症而忘其脉之真虚也;或遇脉之弦大面症之盅者,亦必直攻其脉面忘其症之无实也。此其故正以似虚似实,疑本难明,当舍当从,孰知其要?医有迷途,莫此为甚。余尝熟察之矣,大都症实脉虚者,必其症为假实也;脉实症虚者,必其脉为假实也。何以见之?如外虽烦热而脉见微弱者,必火虚也;腹虽胀病而脉见微弱者,必胃盘也。虚火虚胀,其堪攻乎?此宜从脉之虚不从症之实也。其有本无烦热面脉见洪敬者,非火邪也;本无胀滞面脉见弦强者,非内实也。无热无胀,其堪泻乎?此宜从症之虚,不从脉之实也。凡此之类,但言假实,不言假虚,果何意也?盖实有假实,虚无假虚。假实者病多变幻,此其所以有假也;假虚者亏损既露,此其所以无假也。大凡脉症不合者,中必有奸;必察其盘以求根本,庶乎无误,此谈不易之要法也。

2.舌质的嫩胖与苍老,舌苔的厚腻与否。

“真实假虚之候,非曰必无,如如寒邪内伤,或食停气滞而心假急痛,以致脉道沉伏.或促或结—证,此以邪闭经络而然,脉虽若虚,而必有痛胀等症可据者,是诚假虚之脉,本非虚也。又若四肢厥逆,或恶风怯寒面脉见滑微-症,此由热极生寒,外虽若虚而内有烦热便结等症可据者,是诚假虚之病,本非虚也。大抵假虚之证,只此二条。若有是实脉而无是实症,即假实脉也;有是实症而无实脉,即假实症也。知假知真,即知所从舍矣。近见有治伤寒者,每以阴脉作伏脉,不知伏脉之体,虽细虽微,亦必隐隐有力,亦必明明有症,岂容任意胡猜以草菅人命哉!仁者必不然也。

3.言语发声的高亮与低怯。

“又有从脉从症之法,乃以病有轻重为言也。如病本轻浅别无危候者,但因见在以治其标,

4.病人体质的强弱,发病的原因,病的新久,以及治疗经过如何。

上述四点,是辨别真假虚实的要点。此外,还要注意在证候群中的可疑症状与”独处藏奸”的症状,则虚实真假更无遁形了。

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